急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是临床常见病，发病率和病死率极高^{[1, 2]}。孕期妇女静脉瘀滞、血管损伤和血液高凝状态的病理生理变化使孕妇更易发生肺栓塞^[3]。有统计表明，急性肺栓塞是发达国家孕妇死亡的主要病因^[4]，在英国以17%的病死率位居孕妇死因的第三位。考虑到相关影像学检查对胎儿或母体的辐射影响，临床检查有所限制。近年来，超声心动图凭借其安全、无创等优势在急性肺栓塞的诊治中越来越受到重视。笔者应用床边超声心动图观察衢州市人民医院12例急性肺栓塞孕妇治疗前后的心脏情况，结合NT-proBNP水平的变化，探讨心超在孕妇急性肺栓塞诊断和治疗中的意义。

将2012年 10月01日至2014年12月31日来本院急诊就诊的疑似肺栓塞孕妇作为研究对象，其中临床表现为呼吸困难、发热咳嗽、咯血、胸痛胸闷或晕厥的孕妇进行血常规、生化、凝血功能+D-二聚体、NT-proBNP、血气分析、心电图和下肢深静脉彩超等初步检查，根据病史、临床症状体征和检查结果进行临床评分，≥4分为高度可疑肺栓塞，进一步行床边超声心动图，发现血栓或右心负荷过重或肺动脉高压时诊断急性肺栓塞。诊断和治疗参照2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识^[5]。经过以上筛选，最终诊断急性肺栓塞孕妇12例。

12例孕妇于治疗前和治疗后1 d、3 d和7 d后行床边超声心动图检查。采用美国SonoSite MicroMAxx超声心动图仪，P21n(1～5 MHz)宽频相控阵探头，由心超科室人员对患者进行床边超声心动图检查。通过心尖四心腔、大动脉短轴、胸骨旁四腔心和胸骨旁长轴等切面，重点观察右心和肺动脉，并特别注意肺动脉主干、分支和右房室内血栓回声，同时测量舒张末期右心房右心室横径、右心室室壁运动、室间隔活动及三尖瓣反流。

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用单因素重复方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

12例急性肺栓塞孕妇年龄22～40岁，年龄(34.4±0.8)岁，其中大于35岁7例(58.3%)。初产妇4例(33.3％)，经产妇8例(66.7％)。患者均在妊娠期发病，孕周l2周以内1例(8.3％)，12～24周6例(50.0％)，24周以上5例(41.7％)。

呼吸困难6例，胸痛4例，咯血1例，咳嗽2例，发热1例。其中合并高血压4例，贫血2例，无合并症6例。体征：心动过速7例，低血压1例，肺动脉瓣第二心音亢进3例。

血常规检查：白细胞高于10×10⁹ L^-1 7例，血红蛋白低于100 g/L 2例。凝血功能检查：凝血酶原时间(PT)延长4例，D-二聚体升高(2 000～12 000 μg/L)5例，D-二聚体升高(>500 μg/L)7例。血气分析：低氧血症5例，低碳酸血症3例。心电图：心动过速2例，心动过速合并ST-T改变4例，心动过速合并SIQⅢTⅢ征1例，右束支传导阻滞2例，正常 3例。下肢深静脉血栓1例。

12例临床诊断肺栓塞孕妇中，床边超声心动图示直接征象0例，间接征象12例。超声心动图所示的间接征象主要表现为右心房右心室增大、肺动脉内径增宽、右室壁运动减退、室间隔偏移或异常运动、三尖瓣反流、肺动脉高压。经统计分析，NT-proBNP、舒张末期右心室横径(RVEDD)、舒张末期右心房横径(RAEDD)和肺动脉收缩压(PASP)在治疗前、治疗1 d、治疗3 d、治疗7 d均有明显变化，差异具有统计学意义(P＜0.05)，具体如表 1和表 2所示。12例孕妇，无一例死亡，其余者均好转。

急性肺栓塞是静脉系统内的血栓脱落后堵塞肺动脉主干或分支而引起临床主要表现为呼吸功能障碍的疾病。据国内研究显示肺栓塞的发病率和病死率较高^[6]。孕妇妊娠期的诸多危险因素，如高水平的雌激素、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和纤维蛋白原浓度的增加、抗凝因子蛋白S水平的下降、纤溶系统的抑制、胎儿压迫盆腔静脉致血流瘀滞和血管损伤等^[7]，使孕妇更易发生急性肺栓塞。有数据统计，孕妇肺栓塞的发生率是同龄妇女的4～6倍^[8]。早期诊断有助于降低肺栓塞的病死率^[9]。

近年来国际上主要通过临床评分的思路帮助诊断孕妇肺栓塞，CTPA和通气灌注肺扫描仍是临床急性肺栓塞的金标准^[10]。首先根据孕妇的临床表现和相关辅助检查进行修正的Wells或Geneva评分，评分后采取相应的影像学检查并做出诊断^{[11, 12]}。根据我国医疗环境和患者的医学认知水平，孕妇的影像学检查受到很大的限制。超声心动图无需考虑辐射问题，还可排除其他疾病如心肌梗塞、心包填塞、瓣膜病变和血容量减少所致的低血压或休克^[13]。诸多研究表明，心超通过直接和间接征象在肺栓塞诊断中有重要价值，甚至有国外众多学者指出，对于血流动力学不稳定的可疑肺栓塞患者，可根据床边超声心动图所示的间接征象直接诊断肺栓塞并予溶栓治疗^[14]。本次研究中，本院的12例肺栓塞孕妇都有间接征象的心超表现，对肺栓塞诊断有重要价值，这与国内学者的一些研究也是相符的^{[15, 16]}。

溶栓和抗凝治疗都是急性肺栓塞的主要治疗方法。对于孕妇来说，肺栓塞治疗中的监测也是非常重要的环节。国外有文献显示，超声心动图可床边反复操作以评估正常人急性肺栓塞的溶栓效果^[17]。而NT-proBNP是反映心室功能不全或室壁张力敏感的指标^[18]，可应用于急性肺栓塞的危险分层和预后判断^[19]。于是本院对治疗前后的心超指标和NT-proBNP水平进行监测，发现治疗前后RVEDD、RAEDD、PASP和NT-proBNP有明显下降，表明治疗后孕妇右心功能较前明显改善。结合国内研究报道肺栓塞患者在溶栓治疗后心超指标有明显改善^[20]，说明心超在肺栓塞治疗中值得应用。但限于本次研究的病例数量有限，超声心动图在孕妇肺栓塞治疗监测中的作用还有待大样本、对照、前瞻性的研究。

综上所述，超声心动图有着安全、无创、可靠、简便易行和可反复操作等优点，对于孕妇来说有着特殊的意义，值得临床进一步的探讨和推广。