急性胰腺炎是妊娠期严重的并发症之一。近年来，随着生活水平提高和饮食结构的改变,高脂血症性胰腺炎在妊娠合并的急性胰腺炎中所占比率逐年增加^[1]，而且妊娠合并高脂血症性胰腺炎容易发展为重症胰腺炎，多见于妊娠中晚期，易反复发作,病情凶险,孕产妇病死率高，早期快速降低血脂水平是治疗的关键环节^[2]。

南京军区福州总医院急诊科自2014年以来，采用以双重滤过血浆置换技术(double filtration plasmapheresis，DFPP)为主的方法治疗5例孕妇合并高脂血症胰腺炎，取得良好效果。

2014年10月至2015年6月南京军区福州总医院急诊科ICU收治5例孕妇合并高脂血症胰腺炎患者。发病年龄为(32 ±6)岁,孕周(31 ±5)周。4例为初产妇，1例为经产妇，均为单胎妊娠，体质量(70±12)kg。1例合并胆囊炎，1例合并重度脂肪肝，均排除胆源性胰腺炎。所有患者的诊断符合中国急诊急性胰腺炎临床实践指南标准^[3]，并检查除外胆源性胰腺炎等其他类型胰腺炎。

按照孕妇用药风险指南，选择B级以上的药物，每日常规监测胎心、胎动。在常规禁食、抑制胃酸分泌，抑制胰酶分泌等集束化治疗基础上早期进行双重滤过血浆置换(DFPP)治疗，方法如下。

采用费森尤斯血液净化器(Multifiltrate)，P2膜式血浆分离器(孔径0.2 μm，蛋白筛选系数1.0)，旭化成公司生产的血浆成分分离器EC30(孔径约0.02 μm，内径175 μm，膜厚40 μm，有效面积2.0 m²，蛋白筛选系数0.25)、输液泵作为阻力泵。

患者均经股静脉采用shileding技术建立血管通路。采用CVVH血液净化模式，采用X管路，先后连接血浆分离器、血浆成分分离器，建立闭合的血管通路，见(图 1)。废血浆经阻力泵流入空输液瓶中。设定血流量为(100～120)mL/min，置换液速度(1 200 ～1 500)mL/h，阻力泵初始速度为120 mL/h，30 min后设为200 mL/h。应用普通肝素抗凝，负荷剂量10～15 mg，维持剂量为(5～8)mg/h，根据APTT调整。治疗时间2.5～3 h，废浆量为600～800 mL。治疗过程观察血压，心率变化，并补充废浆量1.5倍的人工胶体、血浆或者10 g白蛋白，以维持血容量及渗透压稳定。

图 1 DFPP的管路连接

图选项

比较患者治疗前后的血甘油三酯(TG)、胆固醇(TG)、C反应蛋白(CRP)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)以及急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)变化情况，并比较治疗前后患者心率、血压、血小板、白蛋白、纤维蛋白原变化。

计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，结果采用自身配对t检验，使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，P ⁢0.05为差异具有统计学意义。

DFPP治疗后，患者甘油三酯、胆固醇、C反应蛋白，疼痛视觉模拟评分，APACHEⅡ评分和治疗前比较，差异具有统计学意义，见表 1。DFPP治疗前后患者血压、心率、血小板、白蛋白、纤维蛋白原变化的统计学比较结果见表 2。DFPP治疗后产生的富含血脂的黄色脂血浆，见图 2。

图 2 DFPP治疗后产生的富含血脂的黄色脂血浆

图选项

妊娠时促使脂肪动员的激素分泌增加以及脂肪组织中激素敏感性脂肪活性增强,促使肝脏合成极低密度脂蛋白增强,以及中晚期妊娠时，孕妇活动减少，更易导致高脂血症^[4]。高脂血症是导致急性胰腺炎的独立危险因素^[5]。血脂升高导致血液粘稠度增加，引起胰腺微循环障碍；更主要的是游离脂肪酸增加，直接破坏胰腺腺泡，从而导致急性胰腺炎的发生。同时，游离脂肪酸活化胰蛋白酶原，并通过激活胰腺内的胰酶诱发胰腺的炎症反应，从而导致急性胰腺炎的发生。炎症介质和自由基的持续释放导致胰腺损伤不断发展，可导致胰腺水肿、坏死，并通过全身炎症反应导致多脏器功能衰竭，直至死亡^[6]。妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期严重的并发症，其中高脂血症性胰腺炎发生约占4%～6%^[7]。 近年随着生活水平提高和饮食结构的改变，发病率在我国有升高趋势。妊娠合并高脂血症性胰腺炎为重症胰腺炎的主要原因，病情凶险，孕产妇病死率及围生儿病死率为20%～50%^[8]。

妊娠合并高脂血症性胰腺炎的治疗原则与非妊娠期基本相同,但由于其病情一般较重，又要同时兼顾母婴安全。关键在于尽快清除血脂水平和过度释放的炎症介质，TG降至5.65 mmol/L以下可防止急性胰腺炎的进一步发展 ^[9]。非手术治疗目标包括降低血清TG浓度、减少胰腺分泌、控制疼痛、抗感染及预防循环衰竭等。因妊娠的特殊性，要提供孕妇和胎儿必要的营养,选择药物应特别慎重，增加治疗困难。武世文等^[10]通过Meta分析，认为与常规综合治疗相比，血浆置换是高脂血症胰腺炎患者有效的辅助治疗手段，能缩短了住院时间、禁食时间以及腹痛缓解时间，并提高治愈率。但是血浆置换一般单次治疗需要血浆2 500 mL左右。大量输入异体血浆可导致发热反应、过敏反应、传播疾病等风险。周恒杰等^[11]比较了血浆置换与DFPP在高脂血症胰腺炎的疗效，发现DFPP较血浆置换清除甘油三脂的效率更高，且能避免大量输注血浆引起的并发症。血液灌流治疗高脂血症在临床上也获得良好疗效^[12]。但是在本组有1例患者，入院后先经过2次血液灌流，血脂水平从26 mmol/L仅降为22.6 mmol/L，下降不明显，考虑与体内血脂含量高，吸附介质饱和后清除效率下降有关，后经DFPP治疗一次后，血脂水平显著下降至5.3 mmol/L。DFPP 是一种选择性的血浆分离方法，高脂血症胰腺炎患者富含甘油三酯的脂蛋白，如乳糜微粒(CM)的直径为0.08～1 μm，极低密度脂蛋白(VLDL)直径0.03～0.08 μm，富含胆固醇的脂蛋白直径为0.02～0.025 μm之间，能被轻易截留而排出。

本组患者均符合高脂血症胰腺炎诊断，且表现为高甘油三酯和高胆固醇特点。尽管认为胆固醇水平与胰腺炎发生无关。但是高胆固醇诱导TNF-α，IL-6的表达，加剧损伤血管内皮^[13]，从而加剧胰腺微循环障碍。本组患者经DFPP治疗后，血浆甘油三酯和胆固醇水平显著下降，患者的炎症反应程度和腹痛症状也随之明显缓解，心率及APACHE Ⅱ评分显著下降，差异具有统计学意义，这有助于降低妊娠期高脂血症胰腺炎风险，缩短病程，保证孕妇及胎儿安全尤为重要。本方法有以下优点：(1)清除血脂的效率高。经过2.5 h的治疗，可以将体内血浆全部滤过一遍，没有重复循环。本组清除甘油三酯的清除率平均为82.2%：胆固醇的清除率平均为69%。(2)能有效清除炎症介质，减轻炎症反应。本组治疗后CRP显著下降，与血脂及炎症介质被清除，炎症反应减轻有关。(3)血浆需要量少。平均治疗额外补充血浆600～800 mL，远低于全血血浆置换需要量，也降低了感染血源性感染性疾病的风险。(4)对血流动力学干扰小。治疗前后患者的血压变化差异无统计学意义，而在治疗后，患者心率减慢，差异具有统计学意义，这与腹痛缓解，炎症反应程度减轻有关。(5)不影响血小板计数，对患者的凝血功能干扰小。(6)对孕妇及胎儿安全性高。在治疗中，本组患者未出现低血压、溶血、过敏的反应。经过DFPP治疗后，孕妇腹痛明显缓解，APACHⅡ评分降低，均顺利出院，经随访已有3例顺利娩出健康新生儿，另外2例孕妇各项生理指标正常。在治疗中也发现尽管DFPP治疗后患者纤维蛋白原及白蛋白的变化差异无统计学意义，但是这是在治疗过程中补充白蛋白或者血浆条件下出现的结果，即便如此，数据也表明治疗后患者白蛋白及纤维蛋白原呈下降趋势。说明DFPP治疗会导致纤维蛋白原和白蛋白的丢失，需要在治疗过程中及时补充，以免出现严重并发症。

本组有限的资料表明，早期采用DFPP治疗妊娠期急性胰腺炎能迅速降低血脂和炎症反应水平，缓解临床症状，对血压和血小板的影响小，是安全有效的方法。但是会导致白蛋白和纤维蛋白原的丢失，应该在治疗中及时补充。而且本组患者均属于轻、中度胰腺炎，DFPP对于妊娠合并急性重症高脂血症胰腺炎治疗效果如何，且对患者免疫功能影响如何，还需要进一步临床观察。