中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (12): 1455-1456
单分支支架联合烟囱技术在累及弓部的急性主动脉综合征中的应用
焦元勇, 邹君杰, 杨宏宇, 马昊, 蒋军, 章希炜     
210029 南京,南京医科大学第一附属医院血管外科
Protective effects of artesunate on septic lung injury in mice via modulation of heme oxygenase-1
Cao Tianhui, Jiang Lei, Kang Kai, Fei Dongsheng, Pan Shangha, Jin Songgen, Zhao Mingyan     
CCU Department, Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China
Corresponding author: Zhao Mingyan, Email: Email:xiwei1092@163.com

急性主动脉综合征是急诊中常见的灾难性事件之一,未经治疗的急性主动脉夹层24 h死亡超过50%。胸主动脉腔内修复技术(TEVAR)因其在急性主动脉综合征治疗中的微创性和近期良好的疗效逐渐被人们所重视[1],但是主动脉弓的解剖复杂性和弓上分支的存在严重限制了TEVAR的使用,成为目前血管外科医生面临的最大挑战之一。随着腔内器械和技术的发展,多种创新技术被用于弓上病变的处理,南京医科大学近年也进行相关技术大量的尝试,尤其是烟囱技术和杂交技术的使用[2, 3]。但是这些技术和产品都存在着各自的不足,需要更多的病例和更长的时间去完善和成熟[4, 5]。目前单分支支架开始在我国临床上使用,其设计上更符合弓上解剖要求,本文将结合本院使用单分支支架和烟囱技术处理的复杂主动脉弓上病变,探讨复杂主动脉弓病变的治疗策略。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2013年3月至2014年2月,共13例缺乏锚定区的主动脉弓上病变使用单分支支架进行左锁骨下动脉重建,其中3例复杂主动脉弓上病变患者结合“烟囱”技术同时重建左颈总动脉,女性1例,63岁,弓上局限性夹层累及左锁骨下,而左锁骨下和左颈总距离 < 0.5 cm;男性2例,63岁和72岁,均为主动脉壁间血肿累及左锁骨下,合并主动脉弓前壁穿透性溃疡。2例患者合并高血压并,1例合并冠心病病史和脑梗塞史,1例6年前“膀胱癌手术”史和2年前“胆囊切除术”史。3例患者单分支支架均采用上海微创公司Caster单分支支架系统,型号分别为C343010-180-3005、C403012-200-3025和C383212-180-3025,烟囱支架均采用BARD公司Luminexx自膨裸支架,直径10 mm,长度60 mm。

1.2 手术方法

所有患者均在全身麻醉下手术。穿刺左肱动脉置入8 F血管鞘,长单弯导管配合泥鳅导丝至股动脉切开处引出,退出导丝,预留导管备用,单分支支架按照Castro支架释放指南操作,主体常规经股动脉切开途径进入,左锁骨下动脉分支导丝从预留导管置入左肱动脉血管鞘引出,定位后分别释放主体和分支支架。左颈总动脉“烟囱”技术:左颈总动脉穿刺置入6 F血管鞘,硬导丝交换选择至升主动脉近端备用,经股动脉释放单分支支架主体和分支支架后经硬导丝置入“烟囱”支架释放,前端超出主动脉支架约0.5 cm,支架释放后,颈动脉穿刺点使用雅培的血管缝合器缝合。2例患者左颈总动脉完全被主体前端覆盖,1例患者仅覆盖2/3。术后常规经主动脉造影以确定是否有严重内漏以及分支支架和“烟囱”支架是否有压迫或扭曲导致狭窄,必要时进行球囊扩张。(术前CTA和术后造影见图 1-3A和B) 术后3个月、6个月和12个月时门诊随访,并与术后6、12个月及以后每年行CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查。

A:对照组;B:ALI组 图 1 病例1,A:术前CTA可见壁间血肿和穿透性溃疡;B:术中单分支支架和LCCA烟囱支架释放后造影;C:术后6月随访CTA,单分支支架和烟囱支架通畅,无内漏,单分支支架扭曲至LSA开口约40%狭窄
2 结果

所有患者均一期手术成功,支架主体定位精确,烟囱支架位置形态好,术后造影无明显狭窄。未发生死亡、脑梗死、肾功能不全等围手术期严重并发症,术后造影穿透性溃疡封闭良好,夹层近端破口被封堵,未见明显内漏。随访期间,无患者死亡。随访12~18个月,随访CTA显示:支架形态良好,无明显移位,主动脉壁间血肿被吸收,术后6个月随访1例左锁骨下动脉分支支架在左锁骨下动脉开口处狭窄约40%,12个月随访时无明显改变(图 1 C箭头),进一步随访中;其余2例分支支架通畅无狭窄扭曲,3例患者均未见明显内漏(图 1-3 )。1例左颈总烟囱支架术后6个月随访时,被主体支架压迫烟囱支架使颈总开口处狭窄(图 2C,D),术后12个月随访时在颈总动脉开口处血栓形成闭塞(图 2E,F),无头晕、脑梗等颅内缺血表现,未做特殊处理,继续随访中。

A:对照组;B:ALI组 图 2 病例2,A-B:术前CTA可见壁间血肿和穿透性溃疡;C-D:术后6个月随访CTA,无内漏,血管重构良好,单分支支架通畅,烟囱支架被主体支架压迫狭窄;E-F:术后12个月随访CTA,单分支支架通畅,烟囱支架被压迫出血栓形成闭塞
A:对照组;B:ALI组 图 3 病例3,A:术前CTA可见弓部累及LSA局限性夹层,LSA和LCCA距离 < 0.5 cm;B:术中单分支支架和LCCA烟囱支架释放后造影;C:术后12个月随访CTA,单分支支架和烟囱支架通畅,支架形态良好,无内漏,血管重构良好
3 讨论

累及主动脉弓的急性主动脉综合征的治疗是血管外科面临的最严重挑战,虽然近30年来各种新的脑保护策略相继采用为传统的开放手术主动脉弓重建带来革命性的进步,但和腹主动脉瘤开放手术技术进步带来的结果不同,开放手术主动脉弓重建仍然有高达15%~20%围手术期并发症[6, 7]。在主动脉腔内治疗高速发展的今天,虽然目前各种腔内重建主动脉弓的技术存在各自缺陷,但随着治疗理念和器械的发展,其治疗的缺陷必将逐步得到解决。

主动脉弓因解剖复杂,存在不同程度的弯曲和扭曲,而且随着年龄增长,这种弯曲和扭曲不断增加,这些导致主动脉弓腔内治疗时为达到良好的近端锚定需要比腹主动脉更长的锚定区,但是弓上分支的存在,尤其是提供大脑血供的各分支血管的存在限制了锚定区的随意延长,因此主动脉腔内治疗的难点就是如何重建弓上分支拓展锚定区长度。为了解决这个难点,目前常用的有四个策略,即杂交技术、烟囱技术、开窗支架和分支支架。这些技术虽然极大推动了弓部病变腔内治疗进展,但杂交技术围手术期高并发症发生率[8, 9],“烟囱”技术固有的内漏风险和缺乏长期随访数据,开窗支架和多分支支架是未来技术发展方向,但目前技术和器械仍然不成熟,其操作复杂需要非常熟练技术,而弓上解剖多变需要严格个性化定制,这些一方面增加了学习曲线,另一方面导致支架费用的昂贵和生产周期延长,无法用于紧急情况治疗。

单分支支架虽然属于一个新的弓上分支重建的产品,技术操作相对简单,但是作为一个新技术,相对于传统的TEVAR手术,其操作仍然有一定难度,弓上复杂的操作本身会增加脑栓塞的风险。主动脉弓解剖的复杂性,给弓上分支的精确定位带来技术上的挑战,分支局部打折狭窄后期分支闭塞风险增加,而其在纵截面上偏移,一方面可能导致分支打折,另一方面可能导致主体支架弓外侧缘不充分贴壁,加大了内漏风险。而且目前的分支支架是90°夹角缝合在主体支架上的,而随着年龄增长左锁骨下动脉和胸主动脉夹角逐渐变小,在Ⅲ型弓时更加明显,这导致分支打折的风险增大[10, 11]。另外分支支架直径选择是非常值得重视的问题,过大可能导致内膜损伤,过小可能导致分支支架和目标血管支架存在缝隙,增加了内漏风险。笔者实践中使用的分支支架直径均大于目标血管5%~10%,术后随访中未发现明显内漏。目前使用的分支支架分支通过牵拉释放,加重了本来受力最大的支架主体上方主动脉壁的压力,造成医源性并发症风险加大,研究中1例主动脉夹层病例释放单分支支架时牵拉导致支架主体前端明显上翘,上端部分上翘入左锁骨下动脉开口内。

本研究中所使用的单分支支架系统是国内生产的目前世界上首先用于临床的该类支架,国外类似系统还在临床验证早期阶段[12],临床使用过程中显示该系统操作相对简单,技术掌握较快,没有复杂的弓上处理,脑卒中风险明显降低,而且由于是单分支,其使用范围非常广泛,不需要和多分支及开窗支架一样要求严格个性化定制,可以灵活的将主体支架上的单分支支架选择重建左锁骨下或左颈总,甚至结合其他技术使用。但是目前我们的病例数较少,而且缺乏长期随访数据,其疗效需要长期大宗病例的观察。

单分支支架在治疗缺乏锚定区的病变中是安全有效的,结合“烟囱”技术可灵活应用于弓上复杂病变治疗。腔内技术日新月异,但是主动脉弓部病变的处理各种方法仍然需要不停的完善,新的产品和技术也需要时间和病例来验证。因此应该掌握各种弓上病变处理的常规技术,紧跟前沿熟悉各种新的技术,对具体的患者根据具体情况做好多种预案,个性化选择治疗方法,提高治疗效果。

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