动脉瘤的治疗要达到2个主要目标：防止再出血和防治血管痉挛^[1]。脑血管痉挛通常发生在蛛网膜下腔出血后3～4 d，持续10～14 d^[2]。随着早期甚至超早期动脉瘤手术夹闭和日益发展的介入栓塞治疗使动脉瘤2次破裂出血的概率大幅度降低，动脉瘤引起的血管痉挛造成的并发症比例却居高不下，达10%～40%^{[3, 4]}。已有大量实验和临床研究表明腰大池置管术能显著减少蛛网膜下腔出血后症状性血管痉挛、痉挛相关性脑梗死，提高患者预后^{[5, 6, 7]}。但由于医学伦理的限制，极少有大样本的双盲对照研究能证明这一观点^[8]。本次研究采用多因素回归分析，运用统计学方法，在单一因素层面上限制其他因素的差异性，不仅可以检验腰大池置管的临床作用，也可以评估其他因素对患者不同预后指标的影响。

本研究回顾性分析浙江大学医学院附属第二医院神经外科自2012年1月至2013年12月175例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料。通过分析患者性别、年龄、Hunt-Hess评分、Fisher分级和腰大池置管5个因素来评估蛛网膜下腔出血后症状性血管痉挛、痉挛相关性脑梗死、平均住院时间和出院后1个月Glasgow预后评分(GOS)等预后指标。

浙江大学医学院附属第二医院神经外科自2012年1月至2013年12月动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者。纳入标准： (1)经CT及DSA证实为首次动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者；(2)起病至入院不超过72 h；(3)入院24 h内行动脉瘤介入栓塞治疗；(4)入院CT评估Fisher分级在3级(含)以上患者；(5)入院Hunt-Hess评分为3分(含)以下患者。排除标准：(1)Fisher分级在1～2分，文献报道其血管痉挛发生率仅为2.3%^[9]；(2) Hunt-Hess评分为4～5分，存在严重意识障碍，难以评估术后症状性脑血管痉挛的发生；(3)行开颅动脉瘤夹闭术的患者，一般认为手术夹闭术后症状性血管痉挛和瘤周脑梗死发生率高于介入栓塞^[10]，脑梗死的出现与术中机械性牵拉，临时阻断载瘤动脉以及手术操作加重血管自动调节功能障碍有关，且术中清除蛛网膜下腔出血的数量和部位难以评估；(4)急性脑积水行脑室外引流或脑室-腹腔分流的患者；(5)介入栓塞治疗早期即出现动脉瘤再次破裂或血管闭塞，病情急剧恶化的患者；(6)合并其他严重基础疾病的患者，如严重心血管疾病，感染，癫痫等。经筛选总计175例病例纳入研究，其中男性62例，女性113例；年龄13～81岁。入院时Hunt-Hess评分1分1例，2分99例，3分75例。Fisher分级3级118例，4级24例，3+4级33例。行腰大池置管引流患者79例。住院过程中出现症状性血管痉挛患者72 例，血管痉挛相关性脑梗死73例。住院时间4～54 d。出院1个月后随访，GOS预后评分，1分3例，2分4例，3分17例，4分41例，5分110例。

采用改良Fisher分级标准6∶ 1级，蛛网膜下腔未见血液；2级，纵裂、脑岛池等各扫描层有薄层血液，厚度＜1 mm，或血液弥漫分布于蛛网膜下腔；3级，蛛网膜下腔局限血凝块，或垂直各层面血块厚≥1 mm；4级，脑内或脑室内血块，无弥漫性蛛网膜下腔出血；3+4级，脑内或脑室内血块，伴弥漫性蛛网膜下腔出血。

(1)蛛网膜下腔出血后3～14 d内出现新的局灶神经功能障碍和(或)意识状态恶化(Glasgow昏迷评分下降)；(2) CT排除其他神经系统的原因，如新的脑出血病灶，脑积水等；(3)排除神经功能恶化的其他因素，如电解质紊乱，缺氧性脑病，感染，癫痫，镇静药物作用。(4)因条件所限及对血管痉挛期行血管造影是否会加重脑缺血尚存争议，血管造影未作为血管痉挛的常规诊断手段。

经CT和(或)MRI证实的蛛网膜下腔出血后新出现的梗死病灶，并除外脑血肿吸收后出现的脑软化灶。

患者取侧卧位，低头抱膝位，于腰3/4或腰4/5椎间隙穿刺，见脑脊液流出后置入引流管约10 ～ 15 cm，接三通阀及引流袋，高度控制在外耳道上10 cm左右，根据脑脊液的滴速来调整引流袋的高度，一般以脑脊液缓慢滴注为宜，随时调整，每天引流量约150～300 mL。定期留取脑脊液行常规、生化检查及细菌药敏培养。引流时间一般持续7 d，7 d后如仍有必要继续引流脑脊液，则换一椎间隙行腰大池置管术。

所有患者均参照《动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南》^[11]规范治疗。所有患者均予尼莫地平预防血管痉挛，适当脱水降颅压，并注意控制血压，维持脑灌注，保证气道通畅，维护体液平衡和正常循环血容量。根据情况部分患者予单次或多次腰穿放出血性脑脊液。患者均未行脑血管成形术和(或)选择性动脉内灌注血管扩张药治疗。为避免蛛网膜下腔出血可能继发的慢性脑积水对预后评估的影响，出院1月后即通过常规电话随访，行GOS评估。

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。单因素分析中，定量资料行独立样本t检验，定性资料行χ²检验。多因素分析中，定量资料采用多元线性回归分析(逐步法)，定性资料采用多因素logistic回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

各因素对血管痉挛的影响先行χ²检验(表 1)。结果显示，血管痉挛的影响因素为Fisher分级，腰大池置管，Hunt-Hess评分(P<0.05)。年龄和性别对血管痉挛的发生与否没有统计学意义(P>0.05)。

将单因素分析中有意义的变量纳入多因素logistic回归。Fisher分级要设置哑变量，为Fisher=3，赋值Fisher(1)=1,Fisher(2)=0；为Fisher=4，赋值Fisher(1)=0,Fisher(2)=1；以3+4为参考进行分析(表 2)。

多因素分析显示，Fisher分级中，3级与3+4级的患者发生血管痉挛的可能性不同，3级的发生率低(P<0.05)；4级与3+4级的患者发生血管痉挛的可能性差异无统计学意义(P>0.05)。Hunt-Hess评分是症状性血管痉挛的独立危险因素(OR=2.030，95%CI 1.028～4.012)，等级越高血管痉挛的发生可能性越高。腰大池置管是症状性血管痉挛的独立保护性因素(OR=0.243，95%CI 0.119～0.497)。

各因素对脑梗死的影响先行χ2检验(表 1)。结果显示痉挛相关性脑梗死的影响因素为性别、Fisher分级，腰大池置管(P<0.05)。年龄和Hunt-Hess评分对脑梗死的发生与否没有统计学意义(P>0.05)。 将单因素分析中有意义的因素性别、Fisher分级，腰大池置管和P值接近0.05的年龄纳入多因素logistic回归。Fisher分级要设置哑变量，为Fisher=3，赋值Fisher(1)=1,Fisher(2)=0,为Fisher=4，赋值Fisher(1)=0,Fisher(2)=1；以3+4为参考进行分析(表 2)。 多因素分析显示，Fisher分级中，3级与3+4级的患者发生脑梗死的可能性不同，3级的发生概率低(P<0.05)；4级与3+4级的患者发生脑梗死的可能性差异无统计学意义(P>0.05)。性别是脑梗死的独立影响因素(P<0.05)，女性脑梗死的发生可能性低。年龄是脑梗死的独立影响因素，年龄越高脑梗死的发生可能性高(P<0.05)。腰大池置管是痉挛相关性脑梗死的独立保护因素(OR=0.305，95%CI 0.154～0.604)。

性别及腰大池置管对住院时间的影响先行t检验(表 3)。Fisher分级对住院时间的影响先进行单因素方差分析，分析结果显示Fisher分级中，3级，4级，3+4级三组间住院时间存在显著性差异(P<0.001)。年龄及Hunt-Hess评分对住院时间的影响行Pearson相关性分析(表 4)。

单因素分析结果显示，Fisher分级，腰大池置管和Hunt-Hess评分对住院时间的长短有统计学意义(P<0.05)。Hunt-Hess评分与住院时间的相关系数为0.241(P<0.05)。

将有单因素分析中得到的有意义的因素纳入多元线性回归分析(表 5)。Fisher分级要设置哑变量，为Fisher=3，赋值Fisher(1)=1,Fisher(2)=0；为Fisher=4，赋值Fisher(1)=0,Fisher(2)=1；以3+4为参考进行分析。

多因素分析显示，Fisher分级中，3级与3+4级的患者相比住院时间短(P<0.05)。4级与3+4级的患者住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。腰大池置管组与对照组相比，置管组的住院时间较长(P<0.05)。Hunt-Hess评分是住院时间的独立影响因素(P<0.05)，Hunt-Hess评分越高住院时间越长。

性别及腰大池置管对GOS的影响行t检验(表 3)。Fisher分级对GOS评分的影响进行单因素方差分析，分析结果显示Fisher分级中，3级，4级，3+4级三组间GOS存在显著性差异(P<0.001)。年龄及Hunt-Hess评分对住院时间的影响行Pearson相关性分析(表 4)。 结果显示，GOS评分的影响因素为Fisher分级、年龄和Hunt-Hess评分(P<0.05)。年龄与GOS评分的相关系数为-0.153(P<0.05)，说明两者存在显著的负向相关性。 将有单因素分析中得到的有意义的因素及腰大池置管纳入多元线性回归分析(表 6)。Fisher分级要设置哑变量，为Fisher=3，赋值Fisher(1)=1,Fisher(2)=0；为Fisher=4，赋值Fisher(1)=0,Fisher(2)=1；以3+4为参考进行分析。

多因素分析显示，Fisher分级中，3级与3+4级的患者相比，GOS评分高(P<0.05)。4级与3+4级的患者相比，GOS评分高(P<0.05)。腰大池置管患者与对照组相比，置管患者的GOS评分高(P<0.05)。Hunt-Hess评分是GOS评分的独立影响因素，Hunt-Hess评分越高GOS评分越低(P<0.05)。

多数研究表明，女性动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率高于男性^{[3, 12, 13, 14, 15]}。也有数据表明在25～45岁的年轻男性、55～85岁的女性以及85岁以上的男性中，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率更高^[16]。有研究表明女性病死率高于男性^[17]。在我国尚无大宗数据研究证实性别与动脉瘤预后的相关性。但从脑梗死患者的一般资料分析，女性患者有吸烟和大量饮酒史的比例显著低于男性患者，但合并糖尿病、心脏病、房颤史的比例显著高于男性患者^[18]。因此性别因素与其他隐性影响因素密切相关，以此来单独进行预后评估是不科学的。在本例研究中，性别对血管痉挛，住院时间和GOS评分的影响差异无统计学意义，而女性患者发生脑梗死的可能性较低(P<0.05)。

年龄因素是否影响血管痉挛的发生尚存在争议。大多数学者认为低龄患者更易发生血管痉挛。如Charpentier等^[19]和Torbey等^[20]认为年龄不超过50岁的患者更容易发生血管痉挛。Magge等^[21]也有相似的报道。这可能因为低龄患者血管壁无硬化，对缩血管物质比较敏感，易导致血管痉挛的发生。而Lanzin等^[22]进行的多中心随机研究并没有发现血管造影证实的血管痉挛发生与年龄相关。也有学者认为因为老年患者存在血管硬化，顺应性下降，血管对灌注压减少后血管的自我调节能力下降；同时由于脑组织对缺血的耐受性下降等，造成了老年患者更易发生血管痉挛和脑梗死^[23]。但在我们的研究中发现，年龄对血管痉挛的发生和住院时间与否没有统计学意义(P>0.05)。但是年龄是脑梗死的独立影响因素(P<0.05)，高龄患者存在血管硬化，自我调节能力下降，血管痉挛引起的脑缺血更易发展为永久性的脑梗死，年龄越高脑梗死的发生可能性越高。GOS评分与年龄的相关系数为-0.153(P<0.05)，说明两者存在显著的负向相关性，年龄越大，患者预后越差。

普遍认为动脉瘤性蛛网膜下腔出血时患者的状态与预后相关。Hop等^[24]研究发现，与无意识障碍或意识障碍时间<1 h的患者相比，意识障碍时间≥ 1 h者发生症状性血管痉挛的单变量危险比(HR)是6.0。Hunt-Hess评分是反映蛛网膜下腔出血患者病情轻重的常用指标。Hunt-Hess评分越高，症状性脑血管痉挛程度越重，患者预后越差^[25]。Hirashima等^[10]研究指出Hunt-Hess评分≥3分是发生脑血管痉挛的独立危险因素。Ferch等^[26]对112名患者进行回顾性分析发现Hunt-Hess评分(4～5分)和年龄增长是痉挛相关性脑梗死的独立危险因素。Fountas等^[27]也有类似的发现。本次研究同样证实了Hunt-Hess评分是症状性血管痉挛，住院时间，GOS评分3项指标的独立影响因素(P<0.05)。Hunt-Hess评分为4～5分的患者往往因为伴有广泛的蛛网膜下腔出血和(或)严重的脑室内出血而出现昏迷，难以准确诊断症状性血管痉挛。本次研究受此限制，没有纳入。因此虽然经过多因素分析，Hunt-Hess评分(1～3分)与痉挛相关性脑梗死没有统计学联系(P>0.05)。本研究的结论与Ferch的结论并无矛盾。

蛛网膜下腔出血后，红细胞分解破坏产生大量缩血管物质(氧合血红蛋白、内皮素等)。血凝块对血管壁机械性牵拉和压迫，通过神经反射等途径也可导致血管痉挛。持久的痉挛使血管内皮细胞进一步受损，释放更多的缩血管物质，产生恶性循环^{[5, 28]}。蛛网膜下腔出血患者症状性血管痉挛发生率与脑池中的血容量呈正相关^[29]。Fisher等^[30]根据SAH后CT示蛛网膜下腔积血量将其分为4级．并发现分级与症状性血管痉挛的发生明显相关。Claassen等^[11]证实了弥散分布于各个脑沟裂的厚血块与症状性血管痉挛明显相关；脑室内出血最易发生症状性血管痉挛。两者均为症状性血管痉挛的独立相关因素，且有叠加效应。本研究发现Fisher分级中，3级与3+4级的患者发生血管痉挛和脑梗死的可能性不同，3级的发生率低(P<0.05)；4级与3+4级的患者发生血管痉挛和脑梗死的可能性差异无统计学意义(P>0.05)。也就是说蛛网膜下腔出血的位置相对于出血量而言，对症状性血管痉挛和痉挛相关性脑梗死更加重要。当出现脑室内出血时更容易发生血管痉挛和脑梗死。脑室内出血相对于弥漫性蛛网膜下腔出血是一个更加显著的致痉挛因素，但两者无明显叠加效应，这与Claassen得出的结论不同。而评估患者GOS预后时，同时出现脑室内出血和弥漫性蛛网膜下腔出血时，即Fisher分级3+4级的患者预后最差(P<0.05)，似乎出现了叠加效应，说明除了Fisher分级还有其他因素影响患者GOS预后评分。

上世纪80年代早期引入3H治疗和运用钙通道阻滞剂尼莫地平以来，严重的脑血管痉挛发生率从30%下降至20%^[31]，但此后一直没有出现新的治疗方案和药物能显著降低脑血管痉挛的发生率。蛛网膜下腔出血患者脑血管痉挛发生率与脑池中的血容量呈正相关，清除蛛网膜下腔血液能明显减轻血管痉挛的发生率和严重性^[29]。上世纪80年代，一些日本学者首先报道了腰大池置管在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用^[32]。虽然有个别报道认为腰大池置管有增加脑疝和感染的风险^[33]，但是作为一条简单易行有效引流脑脊液的途径，逐步被大多数神经外科医师所接受。腰大池置管引流能加快蛛网膜下腔脑脊液的循环，利于廓清积血，有助于颅内压的控制，改善局部脑缺血和脑组织供氧，降低症状性脑血管痉挛的发生率^[34]。与脑室外引流相比，腰大池置管引流更利于血性成分的廓清，减少穿刺引起的出血及脑损伤可能^[35]。Klimo报道腰大池置管引流组相对于对照组的患者其症状性脑血管痉挛的发生率自51%下降至17%；因血管痉挛需要行血管成形术的比例自45%下降至17%；痉挛相关性脑梗死的发生率自27%下降至7%。GOS评分为5分的患者比例自35%上升至71%。同时患者住院时间和ICU住院时间皆有下降。通过多因素回归分析，控制性别、年龄、入院状态及出血量与位置等相关因素对患者的影响，证明了腰大池置管在症状性血管痉挛，痉挛相关性脑梗死及患者预后GOS评分这3个层面皆显示了腰大池置管引流的显著优势。腰大池置管是症状性血管痉挛(OR=0.243，95%CI 0.119～0.497)和痉挛相关性脑梗死的独立保护性因素(OR=0.305，95%CI 0.154～0.604)。行腰大池置管引流术的患者出院1个月后GOS预后评分要高于不行置管引流的患者(P<0.05)。唯一遗憾的是腰大池置管延长了平均住院时间(P<0.05)，这可是是临床医生倾向于通过延长引流时间以尽可能廓清血性脑脊液有关。本研究选择的是Hunt-Hess评分中较好的患者(1～3分)，腰大池置管的有效性仅在这些患者中得到证实，但从其作用机理推断，Hunt-Hess评分较差的患者也理应能从中获益。

综上所述，有诸多因素影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的预后。腰大池置管术作为一项简单易行有效的方法，能有效缓解症状性脑血管痉挛，减少痉挛相关性脑梗死的发生率，改善患者预后，是重要的独立保护性因素。