创伤性脑损伤在现代生活中和战时均十分常见^[1]，其病死率高达39%~51% ^[2]。抢救严重脑外伤时，院前给予伤者气管插管可以提高其抢救成功率，但是否能够改善生存率和致残率尚存在争议^[2]。同时，严重脑外伤术后肺部感染是导致患者死亡的重要原因之一^[3]，但肺部感染与院前气管插管是否有关，目前尚未见相关文献报告。本文回顾分析解放军第九七医院收治的284例重型颅脑损伤患者的临床资料，以探讨院前气管插管对术后肺部感染的影响。

2007年1月至2013 年12月收入解放军第九七医院创伤中心的284例重型颅脑损伤、均予以气管插管并行手术治疗的患者被纳入此项研究。纳入标准为：成年患者，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3~8分的单纯颅脑外伤，并按指南要求予以气管插管者^{[4, 5]}。 病例排除标准：年龄小于18岁或大于75岁者；既往有慢性心、肺疾病者，存在免疫系统疾病，肿瘤，糖尿病，近期有病毒、细菌、寄生虫感染病史，正在或近期使用免疫抑制、激素等药物者。根据气管插管的时间分为院前(在受伤现场或救护车内)气管插管组和院内(急诊抢救室或入院后)气管插管组两组。

本组病例致伤原因均为钝性伤，损伤类型为重型闭合性颅脑损伤。其中，脑挫伤伴硬膜下血肿111 例，脑挫伤伴硬膜外血肿98例，脑挫裂伤伴脑内出血75例。具备手术指证者，急诊行开颅血肿清除术并根据病情予以去骨瓣，脑叶切除术等内、外减压术。术后均入住ICU进行治疗，同时，根据感染的病原体、感染严重程度、及临床治疗反应等制定个体化治疗方案^{[6, 7]} 。

分析两组患者术后肺部感染发生率、发生肺部感染时间先后，以及治疗肺部感染时间的长短。

采用临床肺部感染评分(CPIS)法评价肺部感染程度^[7]，并比较两组患者肺部感染的程度。诊断肺部感染依据：X线片显示新出现或进展性肺部浸润性病变并合并以下之一者：(1)体温 >38 ℃，或< 36 ℃；(2)外周血白细胞计数 >10×10⁹ L^-1或 <4×10⁹ L^-1；(3)气管、支气管内出现脓性分泌物，并排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺结核、肺栓塞和ARDS等^[6]。

入院时详细记录患者伤情、性别、年龄等一般情况，并进行GCS评分，分析气管插管前是否存在恶心、呕吐、误吸、窒息，以及呼吸机开始使用时间等，分析比较两组间的差异。

计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以绝对值或者构成比表示，采用SPSS 16.0统计软件进行成组t检验，Mann-Whitney U检验，χ²检验，Kaplan-Meier统计分析等，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

纳入病例284例，院前气管插管组90例，男性56例(62.2%)，女性34例(37.8%)；院内气管插管组194例，男性136例(70.1%)，女性58例(29.9%)，两组性别比较差异无统计学意义。

院前气管插管组年龄(33.1±12.2)岁，院内气管插管组年龄(32.0±10.9)岁，两组间比较差异无统计学意义。

入院时，院前气管插管组GCS评分(4.5±1.5)分，院内气管插管组GCS评分(4.4±1.4)分，两组间比较差异无统计学意义。

院前气管插管组气管插管前存在恶心、呕吐24例(24/90，26.7%)，误吸、窒息6例(6/90，6.7%)；院内气管插管组气管插管前存在恶心、呕吐34例(34/194，17.5%)，误吸、窒息18例(18/194，9.3%)。两组间恶心、呕吐发生率，及误吸、窒息发生率比较差异无统计学意义。

呼吸机开始使用时间：两组患者均在入院后给予急诊手术，术前麻醉时开始呼吸机辅助呼吸，其中院前气管插管组开始使用呼吸机时间距受伤时间为(52.3±8.3)min，院内气管插管组开始时间距受伤时间为(58.9±10.8)min，两组间比较差异无统计学意义。

院前气管插管组90例，颅脑手术前死亡6例(6/90，6.7%)，术后3 d内死亡5例(5/84，6.0%)，其中发生肺部感染30例(30/79，38.0%)，死于肺部感染者4例(4/30，13.3%)；院内气管插管组194例，颅脑手术前死亡18例(18/194，9.3%)，术后3 d死亡13例(13/176，7.4%)，其中发生肺部感染41例(41/163，25.2%)，死于肺部感染者6例(6/41，14.6%)。两组间术前病死率、术后3 d病死率比较、肺部感染病死率，差异均无统计学意义。院内气管插管组的肺部感染发生率明显少于院前气管插管组，两组肺部感染发生率比较差异具有统计学意义(P< 0.05)。

院前气管插管组发生肺部感染时间为入院后第(9.9± 0.6)天，院内气管插管组发生肺部感染时间为入院后第(11.6± 0.3)天，院内气管插管组肺部感染发生时间晚于院前气管插管组，两组比较差异具有统计学意义(P< 0.05)，见图 1。

图 1 重型颅脑损伤患者院前与院内气管插管后肺部感染发生时间的比较 Fig 1 The comparison of the occurrence time of postoperative pulmonary infection between the prehospital endotracheal intubation group and the admission endotracheal intubation group with severe traumatic brain injury

图选项

院前气管插管组术后肺部感染CPIS评分为(8.5±1.6)分；院内气管插管组术后肺部感染CPIS评分为(7.9± 1.7)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

院前气管插管组术后发生肺部感染的治疗时间为(21.2±7.2)d；院内气管插管组术后肺部感染的治疗时间为(14.5± 9.0)d，院内气管插管组的治疗时间明显少于院前气管插管组，两组比较差异具有统计学意义(P< 0.01)。

重型颅脑损伤时，容易损伤患者的呼吸中枢，造成中枢性呼吸功能障碍，引起呼吸暂停，颅内高压引起的呕吐极易导致呼吸道受阻、误吸甚至窒息^[2]。本组资料中，两组患者均存在呕吐、误吸的现象，这可能是两组患者手术后发生肺部感染的原因之一。因此，及时的气管插管有助于防止误吸和易于清除气道内的分泌物，便于吸氧和施行扶助或控制通气^[2]，有助于抢救患者，提高抢救成功率^[2]。同时，严重脑外伤时交感神经过度激活、儿茶酚胺大量释放、神经源性肺水肿、以及全身炎症反应等，均可导致肺损伤^[3]，并且严重脑外伤后免疫系统受到严重损伤^{[8, 9]}，使机体的抗感染能力明显下降^{[10, 11]}，以上因素使严重脑外伤后易于并发肺部感染^[12]。

因此，尽管早期气管插管可改善重型颅脑损伤患者的缺氧症状、避免或减少误吸，降低患者吸入性肺炎等并发症的发生率^[2]，但医护人员应意识到，插管时操作不当本身有可能导致肺部感染，认识这一点是有效减少插管术后肺部感染率的前提^[13]，插管时需注意环境卫生、无菌操作、吸净声门下的分泌物、操作人员还应洗手、戴手套^{[14, 15]}，这些措施有助于减少肺部感染的发生率^[6]。本组资料中，院前气管插管与院内气管插管患者比较，术后肺部感染的发生率高、发生时间早、且治疗恢复的时间长。这可能与院前气管插管的客观条件有关，如在现场或急救车内插管，光线差、环境卫生条件差；干扰多、操作不便、技术要求高，不能有效清除口腔及呼吸道分泌物；操作者的“手卫生”也很难保持指南要求；以上情况容易对患者气道造成损伤及污染，从而导致患者术后出现肺部感染的几率及严重程度增大。因此，院前气管插管者应进行包括插管技术、手卫生、无菌观念等的严格训练，同时有关部门还应提供较为良好的插管环境。

本组资料提示，院前气管插管组与院内气管插管组相比，虽然发生肺部感染的时间早、治疗时间长，但两组的CPIS评分并无显著差异，这可能与该评分系统诊断肺部感染的强度中等有关^[16]，用于判断比较肺部感染的严重程度尚需改进^[6]，也可能与本组资料样本数较少、并非多中心的研究有关。因此，对于评价脑外伤后肺部感染的严重程度可能需要更加完善的评分系统^[17]，也需要以后进行大规模、多中心的研究进一步研究。另外，通常认为气管插管后肺部感染发生早者感染轻，但早发者中也存在被多重耐药菌感染的风险，特别是我国气管插管后肺部感染的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌^[18]，加之严重脑外伤后存在肺部损伤、免疫系统损伤、抗感染能力降低的病理基础，院前气管插管还存在呼吸道污染的风险，故院前气管插管后的呼吸道管理需引起我们特别的重视。同时，尽管本组资料提示，院前与院内气管插管在颅脑损伤术后存在肺部感染的差异，但气管插管本身是否是造成颅脑损伤术后肺部感染的直接因素，尚需进一步研究。

总之，抢救颅脑外伤患者时应保持呼吸道的通畅并及时后送，气管插管时需按指南要求操作；同时，现场插管须由训练有素的医生完成，可以适当使用辅助药物，以方便插管并减少气管损伤^{[19, 20, 21]}；并且，插管时还需注意无菌操作和“手卫生”以避免气道的细菌污染；以上措施可能有助于提高颅脑损伤后的救治成功率、减少颅脑损伤后的肺部并发症^[22]。