心搏骤停院前复苏成功率一直很低^{[1, 2, 3]}，国内更为明显^{[4, 5, 6, 7]}，除了应急反应时间、目击者救治等公认影响因素以外，专业人员的复苏救治水平，尤其是复苏质量已逐渐得到重视^{[8, 9]}。虽然对国际复苏指南的培训^[10]已在急诊急救领域普及，但在实际救治过程中对指南的遵从度并不理想^{[11, 12, 13]}，因此如何运用好指南，提高复苏成功率的方法学问题一直是急救行业有识之士共同探寻的课题。杭州市急救中心使用临床路径的理念培训^[13]、管理院前复苏团队对心搏骤停的救治，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2011年4月杭州市急救中心启用自行设计的心搏骤停院前救治临床路径对一线急救人员实施培训，并根据一线实施救治情况不断跟踪、分析、强化。本路径设计理念、内容和培训方法等详见文献^[13]。应用Utstein病例登记模式对我中心接诊的院前心搏骤停病例进行登记，录入数据库，汇总分析。

1.2 病例纳入标准

心搏骤停的标准：临床表现为意识丧失、大动脉搏动消失，心电图表现为室颤(VF)、无脉搏心电活动(PEA)或无脉室速、心室停搏(直线)。将2010年1月1日至2011年3月31日实施路径培训前由我中心接诊的心搏骤停病例作为对照组。将2011年4月实施路径培训以后至2012年12月底前我中心接诊的心搏骤停病例作为实验组。遵循本路径规定程序实施复苏，并在恢复自主循环(ROSC)之前现场完成心电监护和充分复苏、气管插管、静脉用药者，或者严格按路径实施救治在现场尚未完成气管插管、静脉开通等高级生命支持技术时即出现ROSC者为符合临床路径救治的病例。充分复苏包括两种情况：一是指急救团队实施现场复苏直至出现ROSC后再搬抬患者上救护车，二是如果未出现ROSC，至少在现场复苏30 min以上才宣布放弃的情况。

1.3 复苏成功标准

院前救治出现ROSC并持续到转入医院急诊室。每例复苏成功的病例必须具备首次心电图与复苏成功以后心电图依据。

1.4 统计学方法

用SPSS 13.0软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，数据为非正态分布时，以中位数(四分位间距)表示；计数资料以率表示，采用χ²检验分析。以P<0.05为差异具统计学意义。

2 结果 2.1 基本情况

按照病例纳入标准，研究周期内符合要求的病例共3 974例，实验组2 146例，对照组1 828例。实施CPR复苏的共2 638例(因出现尸僵、尸斑、家属放弃复苏等原因未实施复苏的共1 333例)。两组病例性别、年龄、目击者CPR与中心急救小组是否实施复苏的情况均差异无统计学意义，应急反应时间(来电呼救至救护车到达现场的时间)实验组长于对照组。见表 1。

2.2 路径实施前后复苏及其成功率的比较

实施前后由急救小组救治的病例分别为1 237例、1 401例，总复苏成功率、院前复苏成功率，分别由实施前的2.9%、1.2%提升到实施后的5.5%、4.3%，初始心电检查由26%提升到43.4%，尝试气管插管由11.3%提升到24.3%，尝试静脉开通由7.5%提升到25.4%，肾上腺素使用由22.3%提升到32.9%，现场充分复苏由7.8%提升到11.6%，差异均有统计学意义。送至医院以后才出现ROSC的比率差异无统计学意义。见表 2。

2.3 救治符合路径的复苏成功率

研究周期中符合路径的复苏病例共60例，成功19例，脑复苏成功3例，均由我中心编制内医生救治，路径符合数占复苏病例的10.8%，其复苏成功率为31.7%，网络医院派遣医生路径符合率为零；不符合路径的复苏成功率为3.7%。见表 3。

3 讨论

国际心肺复苏指南每五年一次的更新都会兴起一次学习指南的浪潮，虽然反复多次学习，但大部分被救治的心搏骤停患者预后仍然不佳，复苏成功率一直未有明显突破^{[1, 2]}，国内院前领域更是明显^{[4, 5]}。是指南出了问题？还是对指南的执行出了问题？需要我们探寻答案。

3.1 学到了什么与发现了什么

通过最近两版国际心肺复苏指南的学习，笔者认识到了高质量CPR^[10]对复苏成功的重要性。虽然这一内容被广为传播与培训，但在实际工作中，急救团队是否在按指南要求的内容执行复苏操作与团队配合？实际复苏质量与指南要求的差距有多大？遗憾的是国内相关研究报道较少。

本研究发现目击者实施CPR仅占3%左右，是发达国家1/10。在路径实施干预之前，急救专业人员的心电检查仅占26%，高级生命支持技术气管插管和静脉开通仅占救治总数的10%左右，肾上腺素使用仅22%。这些专业救治指标均远低于发达国家水平^{[2, 14]}，于指南要求的“四早”相去甚远^[10]。现场充分复苏仅7.8% ，90%以上的心搏骤停患者被采用了边搬抬转送边CPR的救治方式，而这种方式是导致复苏低质量、低成功率的重要负面影响因素^{[4, 15]}。这一现象也与笔者先前实施的模拟测试结果一致^[13]。据笔者了解这一现象在国内具有普遍性，指南要求与实际落实间的巨大鸿沟尚未被真正重视。

3.2 临床路径大幅提升院前复苏成功率

心搏骤停院前救治临床路径设计的核心是2010版心肺复苏国际指南，主要目的是最大程度地实现指南对复苏团队高质量CPR的要求，最大程度地让患者获得早期高级生命支持，提升复苏团队对指南的遵从度，最终实现复苏成功率的提高。由本中心设计的临床路径可以有效提升救治团队对复苏指南的遵从度，提升复苏质量，减少搬抬移动CPR的比率^[13]。本研究显示临床路径实施以后，复苏团队各项救治指标均有显著提升，其中尝试气管插管与静脉开通的比率分别提升了2倍、4倍左右，肾上腺素使用与现场充分复苏的比率也有显著提升。可见路径可以提升指南的遵从度，缩短与复苏指南各项要求指标的差距。令人欣喜的是，在应急反应时间延长的情况下，本中心整体院前复苏成功率提升了近4倍。在符合路径救治，没有路径变异的病例中，院前复苏成功率达到了31.7%，是国内普遍复苏成功水平的15倍^[5]，与发达国家相当，这是在反应时间2~3倍，目击者救治率1/10于发达国家^{[1, 2, 3, 14]}，没有公众AED除颤的情况下取得，足见路径的效用。但脑复苏成功率仍远远低于发达国家，可能与反应时间长、目击者救治率低有关。

3.3 路径培训不是提升复苏能力的全部

三分培训七分管理，再好的路径仅仅依靠培训，成果转化极其有限的。路径培训以后，在模拟场景救治测试中，心电监护、气管插管、开通静脉、充分复苏分别达到100％、95.6％、95.6％、77.8%，但在实际救治中却分别只有43.4%、24.3%、25.4%、11.6%，衰减严重。笔者分析主要有六方面原因。一是路径要求第一时间按压，最大程度地不中断按压，实施现场充分复苏，而在不中断按压的基础上尽早实施气管插管与静脉开通用药，特别是现场充分复苏需要医生及整个团队付出巨大的体力，部分急救人员存在畏难情绪。二是临床路径在我中心实际救治应用中未作全面强制要求，未对不符合路径的病例进行考核与惩处，导致部分急救医生在复苏救治中遇到困难即放弃路径各项要求，因此途径变异比率较高。三是急救医生静脉开通、气管插管单技能水平未作强化提高，部分医生自信不足，导致现场未能实施。四是国内群众对院前急救医生的救治能力还存在不信任，大部分患者家属要求尽快送医院救治。五是急救医生现场把控能力不足，通常以家属导向为主，导致现场充分复苏率低下，呈现以移动复苏为主的现象。六是我中心2/3的医生为网络医院派遣，该类医生中的极大部分对院前工作存在较大抵触情绪，同时其职称晋升、人事监管、奖惩考核均不能由我中心真正掌控，是导致这类医生现场复苏意愿低下，路径低遵从度，低复苏成功率的重要原因。

3.4 缩短技能培训与临床实践的差距是提升整体复苏成功率的核心^[16]

心搏骤停临床路径的实施是一个系统工程，仅仅通过培训不能解决所有问题。将路径作为有效的监管工具，做好变异分析，引入复苏质量监控指标工具^[17]，如呼气未二氧化碳分压(ETCO₂),复苏质量监控反馈(QCPR)，引入奖惩制度，加强监管考核，是缩短路径培训与实际救治差距的有效手段。因此，如何将符合路径的高复苏成功率扩展到全体急救团队的复苏救治中，以提升整体复苏成功率是下一步的重点课题。