儿童长骨粉碎性骨折，多有车祸或高处坠落伤等高能量引起，不但多脏器受损，而且部分骨折呈多发性，或者伴有不同程度的皮肤受损，包括全身或局部的皮肤撕脱伤、缺损、开放性骨折等。对于有移位的粉碎性骨折行牵引治疗，不但需要患儿长期卧床，配合困难，而且整个过程中反复拍片监测骨折复位情况，不同程度的给患儿造成了医源性的放射暴露；而弹性髓内针、钢板等内固定不能很好地固定粉碎性骨折。因此如何及时、准确的治疗这类粉碎性骨折，给小儿骨科提出了难题。浙江大学医学院附属儿童医院从2011年初开始用Ilizarov外固定治疗儿童长骨的粉碎性移位骨折，临床疗效满意，现把29例患儿的治疗经验及随访结果分析如下。

分析2011年3月以来所有用Ilizarov治疗的29例儿童长骨粉碎性移位骨折。病例纳入标准：(1)长骨粉碎性骨折移位明显，内固定(钢板、弹性髓内针)困难。(2)开放性粉碎性骨折或局部伴有皮肤撕脱伤；排除标准：(1)长骨粉碎性骨折移位不明显。(2)长骨粉碎性骨折可以内固定(钢板、髓内针)者。病例特点：男性21例，女性8例，年龄3~14岁，平均7.4岁。受伤原因：车祸22例，高处坠落伤7例。闭合性骨折22例，开放性骨折7例，上肢肱骨骨折8例，下肢股骨14例，胫骨骨折3例，多发骨折4例(3例为股骨和胫骨的粉碎性骨折，1例为双侧股骨粉碎性骨折)，伴多脏器损伤13例，神经挫伤8例，骨折处伴有皮肤损伤9例。手术时间：2011年手术患儿12例，2012年12例，2013年1例和2014年4例。随访时间4个月至3年，平均随访2.3年，失访5例。

对于所有粉碎性骨折患者，首先予石膏固定。然后通过X线、三维CT等辅助检查明确骨折类型及局部骨折粉碎情况，急诊予补液、输血等纠正内循环。积极完善术前检查，包括血常规、凝血谱、肝炎系列、生化等检查，如果并发多脏器损伤，则需要多科室共同抢救治疗，待生命体征平稳、全身情况能耐受手术时予手术治疗。

首先麻醉下手法整复骨折，C臂机透视确认骨折复位情况，主要观察骨折解剖力线恢复情况，然后根据复位结果确认下一步治疗措施。如果骨折基本复位或者只残留少许成角畸形，则开始行Ilizarov外固定治疗。固定时根据骨折粉碎情况以及骨折断端离上下关节面远近分别在骨折上下端各一个全环及半环或者两个全环固定。固定时先在远离骨折处上下各行两枚交叉全针，穿针时注意利用肌间隙进入，缓慢进针，局部生理盐水冲洗，减少对血管、神经的损伤，然后用一个全环固定。此时再次C臂机透视以确认骨折复位情况，然后根据骨折稳定性及骨折近远端软组织情况，决定是否再行一个全环或者半环固定(或两半针代替)。如果有粉碎骨折片明显远离解剖力线，则加用一枚橄榄针向力线处牵引后固定^[1]。如果骨折闭合整复困难，则在畸形最为明显处行一小切口，然后在尽量不损伤骨膜的基础上整复骨折，再用闭合复位的技巧行Ilizarov外固定。手术结束时常规复查X线，了解骨折复位情况，如果仍有成角等畸形，则再次通过Ilizarov微调技术给予调整到骨折可接受的程度。术后3 d、10 d再次行影像学检查，根据骨折复位情况决定是否再次微调(图 1)。对于粉碎性骨折伴皮肤撕脱需要植皮者，在Ilizarov固定后可以多次清创植皮(图 2)。

图 1 Ilizarov外固定治疗14岁闭合性股骨粉碎性骨折患儿

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图 2 Ilizarov外固定治疗6岁皮肤撕脱伴肱骨粉碎性骨折患儿

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骨折愈合情况。关节功能评价：其中上肢肱骨骨折，用肘关节Khalfayan功能评价；股骨远端骨折、胫骨近端骨折用Evanich膝关节评分系统评价；股骨近端骨折用髋关节功能(Harris评分)评价；胫骨下端用Mazur踝关节功能评分。Ilizarov外固定器并发症：包括神经挫伤、针道感染等。

所有随访病例中有骨畸形愈合2例，均为闭合复位Ilizarov外固定，1例为股骨远端畸形骨愈合，1例为胫骨远端畸形骨愈合，无骨不连、无骨髓炎等并发症发生。

所有29例患者，5例失访，24例获得完整随访资料。8例肱骨粉碎性骨折，1例失访，7例获得持续随访。随访患儿术后肘关节功能评价：优5，良1，可1，差0。14例股骨粉碎性骨折，3例失访，11例获得持续随访。获随访的股骨粉碎性骨折术后功能评价：优7，良3，可1，差0。3例胫骨粉碎性骨折，1例失访，2例获得持续随访。获随访的胫骨粉碎性骨折术后功能评价：优2，良0，可0，差0。4例多发骨折(股骨、胫骨骨折)患者，0例失访，4例获得持续随访。所有获随访患儿术后功能评价：优1，良1，可1，差1。

Ilizarov外固定器并发症包括神经挫伤2例，1例为腓总神经损伤，1例桡神经损伤，予拔除局部克氏针及神经营养等对症处理好转；针道感染4例，1例为脓性渗出后拔除克氏针恢复，3例只有局部红肿，与聚维酮碘对症处理后恢复。

儿童长骨粉碎性骨折，常有高能量损伤引起，其中以车祸伤、高处坠落伤最为常见，其可表现为多发性骨折、开放性骨折等。特别是一些严重粉碎性骨折患儿，常在骨折周缘伴有各种类型的皮肤受损，包括开放性撕脱伤、闭合性撕脱伤、毁损伤、开放性骨折等^[2]。另外，高能量损伤常伴有多脏器受累，本组29例患儿，有13例伴有不同程度的多脏器损伤。临床研究也证实对于一些严重粉碎性骨折、多发性骨折患者来说，颅脑外伤、胸腹部外伤等复合伤是常见的合并症，患者生理功能也极为紊乱^[3]；因此对于这类骨折的处理，不但需要早期处理患者的全身情况，包括生命体征的观察、其他脏器的保护以及局部皮肤损伤的急诊处理，而且等生命体征稳定后选择合适固定器械困难，易有骨折不愈合、畸形愈合、骨折感染等严重并发症，因此如何合理、准确的治疗这类型的骨折给小儿骨科带来了一个难题。

对于骨折的治疗，要符合骨折生物学原理，特别是对骨折处软组织及血供的保护，包括对骨折处骨膜的保护^[3]。闭合复位骨折，不显露骨折断端，也不分离骨折周围的软组织和骨膜,保护了骨折周围的血供。同时骨折端的血肿机化也有利于骨折的愈合，减少因切开复位造成骨折后感染的机会。儿童移位骨折的治疗，一般先采用手法复位、石膏固定的方法；如果手法复位失败或者严重粉碎性骨折不能行复位，则常需行卧床牵引治疗，时间2~3周左右，牵引间隙需间断拍摄X线片了解骨折复位情况，这给患儿带来了较大量的放射暴露，不同程度地给患儿身体造成伤害。另外，长时间的卧床牵引需要患儿能很好地配合，同时需要持续的优质护理以防止褥疮、坠积性肺炎等并发症的发生。对于粉碎性骨折伴有皮肤撕脱或缺损者，牵引等保守治疗更是困难。而接骨钢板等内固定材料，由于骨折粉碎严重，不但术中固定困难或者根本不能固定，而且手术需要大范围的切开软组织和暴露骨折断端，为骨折不愈合增加了危险因素。如果骨折处皮肤不完整或者严重损伤、甚至缺如者，则成了钢板固定的禁忌证。弹性髓内针治疗儿童长骨骨折，既能维持骨折一定强度，又能刺激骨折愈合所需的应力，有利于骨折愈合^[4]，是儿童长骨干骨折重要的治疗方法^[5]。即使骨折周缘并发皮肤撕脱伤，也能满足其治疗需求^[6]，但其适应证是儿童长骨的横断或者小斜型骨折，对于粉碎性长骨骨折的固定，甚为困难，而且不稳定^{[7, 8]}。因此，这时采用Ilizarov技术能很好的解决这个问题。

Ilizarov外固定的主要原理即Ilizarov牵伸生物学理论，证明通过一定张力一定频率的缓慢牵伸可刺激骨骼和软组织具有和胎儿组织生长方式相同的再生和活跃生长。而本课题应用Ilizarov外固定的技术原理，则同MIPP0(微创经皮钢板接骨技术)原理，其核心是既不干扰骨折断端的内环境，不二次破坏骨折断端血运，又能达到骨折可靠弹性固定，促进骨折早期愈合。Clase等^[9]认为微创技术对骨膜和髓腔血液供应的损害比传统入路要小得多。Baurngaertel等^[10]用羊股骨作粉碎性骨折解剖复位与间接复位比较实验，生物力学8周后间接复位强度明显高于解剖复位。甑允方和王晓东^[11]用Ilizarov治疗42例儿童胫骨粉碎性骨折，优良率100%，疗效可靠。李青等^[12]用外固定治疗复合外伤并有股骨干骨折患者，能够明显减少病死率和并发症，本组29例长骨粉碎性骨折，24例获得良好随访，临床优良率83.3%，疗效满意。应用Ilizarov外固定治疗儿童长骨粉碎性骨折，有多个优点：(1)外固定支架具有特殊的伸张牵开作用，在手术过程中可以帮助粉碎性骨折更好地复位，术后还可多次多方向调节，能精确、方便地矫正旋转、成角等各种畸形，帮助骨折良好愈合，解决手术过程中一次复位不到位情况^[13]。本组有3例患儿术后拍片骨折复位欠佳，通过再次牵伸等调节，达到骨折复位，愈合良好。(2)对于因全身情况不佳而延迟手术患者，如果出现伴发的软组织挛缩畸形，通过Ilizarov外固定的缓慢调节也能很好的解决。(3)对于感染创面，外固定能即刻进行有效固定，不存在怕感染而不进行有效内固定手术，而这点是钢板、髓内针禁忌的，本组9例伴有皮损的粉碎性骨折患者，术后没有骨髓炎、败血症等发生。(4)Ilizarov外固定在跨关节固定骨折时，常常将关节作为运动轴的天然铰链，这种方法比较简单，而且更加符合关节的生理活动^[14]，有利于患者早期功能锻炼、早期负重，防治或者最大程度的减少关节僵硬、创伤性关节炎的发生^[15]。(5)用Ilizarov外固定可以矫治各种类型的开放性骨折，包括伴有皮肤撕脱伤、皮肤缺损等局部需要反复换药、植皮者，在外固定器械的保护下更便于换药、植皮、皮瓣转移等治疗^{[16, 17]}。本组有6例粉碎性骨折伴皮肤撕脱伤患者，需要二次植皮，在Ilizarov有效固定情况下，创面愈合良好。当然，Ilizarov外固定器械也有不足，包括操作复杂、疗程长、金属部件太多而影响X线检查、针道感染、术中术后神经牵拉损伤等并发症^{[18, 19]}。个人认为只要术前术中认真做好以下几点，则可明显减少并发症的发生。(1)术前认真学习进针处的血管、神经、肌肉走向，特别是大血管、神经走向更要注意，能够熟知其体表投影，术中如有损伤应及时处理，一般以压迫伤、热灼伤最为多见，术中术后应严密观察肢体末梢血供及活动，必要时更换克氏针进针位置，并营养神经等对症治疗。本组2例患者术后出现肢体发麻、活动受限的神经挫伤表现，1例予营养神经等对症处理恢复，1例考虑克氏针引起，术后1个月拔除，3个月后恢复。(2)加强针道护理，防治感染。针道感染是Ilizarov外固定最常见的并发症，本组中有4例出现不同程度的针道感染，3例聚维酮碘消毒后恢复，1例感染处克氏针排除后恢复。(3)手术中避免高速钻产生的热力造成的骨灼伤，进针时尽量低速、局部持续冲水降温处理，防止克氏针周围的温度过高，进针时注意软组织无张力、无压迫。