高甘油三酯血症急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)病情经过凶险，表现为血浆中乳糜微粒聚集，血浆外观呈奶油样，俗称“乳糜血”，为临床罕见危重病例，病死率高，预后不良，治疗具有一定的特殊性^[1]。枣庄市市立医院重症医学科于2014年5月11日至21日期间成功救治一例晚期妊娠合并乳糜血危重产妇，现将诊治体会报道如下。

患者，女，38岁。因“持续性上腹痛、腹胀伴恶心、呕吐10 h”于2014年5月11日急诊入院。患者无遗传及代谢性疾病史，月经婚育史：13 5~7/28~30 2013-9-2，月经量适中，无痛经史。妊娠36周，系第三次怀孕，第二胎，头次怀孕为剖宫产，第二次怀孕人工流产。25岁结婚，夫妻关系和睦，育有1女，丈夫及孩子均体健。

患者于入院10 h前进食后突发上腹部疼痛，呈持续性刀割样剧痛，伴腹胀，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无腰背放射痛，无发热、寒战。在当地医院就诊，查血淀粉酶348 U/L，尿淀粉酶4 082 U/L，腹部CT示：“胰腺周围渗液，水肿，腹腔少量积液”(图 1)，诊断考虑“急性胰腺炎”。入院查体患者痛苦貌，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音及散在湿啰音。窦性心动过速，心率101次/min，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型。腹壁张力大，压痛明显，宫底触诊不清，胎心140次/min，宫缩不规律。肠鸣音减低。2014年5月12日抽血化验时发现患者严重脂血(图 2)，积极给予患者抑制胰液分泌、抑酸、支持等对症支持治疗。诊断考虑高甘油三酯血症急性胰腺炎(HTGP)，同时给予特异性治疗：低分子肝素钙4 100 U皮下注射 q12 h，非诺贝特 0.1 口服q8 h。

图 1 患者2014年5月11日腹部CT图像

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图 2 患者2014年5月11日抽取血样

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2014年5月13日患者诉腹部发紧、胎动减少，转产科，急诊在全麻下行子宫下段剖宫产术及剖腹探查术。术中所见：腹腔渗出液呈乳糜样，娩一男婴，APgar评1分，抢救30 min，患儿无呼吸及心搏，新生儿死亡。胎盘胎膜娩出完整，羊水量500 mL，Ⅱ度污染，宫缩好，探查子宫及双侧附件无异常。普外科行胰腺探查术，胰腺稍大于正常，表面水肿明显，无坏死，清理腹腔乳糜样黏稠腹水约1 500 mL，予生理盐水3 000 mL反复冲洗腹腔，放置左侧结肠沟，右侧温室孔、盆腔处腹腔引流管，充分的腹腔、盆腔引流为患者的康复打下了基础，所有引流管病情稳定后逐步拔除，最长留置时间达26 d，术中诊断为36周妊娠剖宫产、急性胰腺炎、疤痕子宫。2014年5月13日患者CT示双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全，行电子纤维支气管镜治疗。

笔者查阅相关文献发现对于血浆置换的具体时机缺乏明确的循证医学证据，考虑避免手术及重症感染对于凝血功能的影响，5月16日，笔者选择在术后第3天进行血浆置换治疗。共置换血浆2 000 mL；置换废液成奶油样，逐渐变清晰，血浆置换后效果显著，抽取患者血样已经可以正常进行生化指标检测。5月17日患者顺利脱离呼吸机，拔除气管插管；5月18日病情平稳转出ICU。患者病程中相关生化指标检测见表 1。

HTGP重症病例较为罕见，其发病机制复杂，目前较公认的机制如下：(1)高甘油三酯(TG)使血液处于高凝状态，利于血栓形成，且脂质颗粒堵塞胰腺微血管，使得胰腺血供障碍。(2)胰腺中的高浓度胰酯酶使TG代谢产生大量的游离脂肪酸，诱发酸中毒，并进一步激活胰蛋白酶原，导致胰腺发生严重的自身消化。(3)游离脂肪酸还能破坏内皮细胞，导致微循环障碍。查阅国内外文献，HTGP至今仍没有确切的治疗规范^{[2, 3, 4]}。

目前可以借鉴的治疗意见包括：(1)降低TG治疗。多数文献报道，迅速将甘油三酯降低至5.65 mmol/L可能改善HTGP的预后。以贝特类效果显著，本病例应用非诺贝特 0.1 tid；(2)胰岛素和肝素：胰岛素激活脂蛋白酶的活性,加速水解极低密度脂蛋白中的TG和乳糜微粒，进而降低TG水平。肝素能促进脂肪酶从内皮细胞表面释放入血^[5]。(3)外科干预措施遵循微创递进式，即先行穿刺置管、腔镜下减压引流灌洗、剖腹手术等。开腹减压时，手术应力求简单,充分引流^{[6, 7]}。

此患者治疗中的难点在于：(1)患者因腹腔高压综合征，呼吸窘迫综合征，手术后应用有创呼吸支持时间较长，呼吸参数要求高，应用呼吸机时间较长，脱机困难。(2)应激性溃疡导致消化道出血，胰腺炎治疗原则要求禁食水，限制口服降血脂药物的应用。(3)文献普遍支持血浆置换越早越好，本例患者手术创面较大，血浆置换中抗凝风险较大，选择术后72 h进行血浆置换，有效规避了出血风险。

血浆置换是目前治疗HTGP比较安全、有效的措施，能明显提高常规治疗的临床效果，改善预后。血浆置换能快速地清除TG、乳糜微粒、炎性反应因子，阻断炎性反应介质的释放，使促炎及抗炎细胞因子重新达到平衡，有利于阻止胰腺炎的进程，缓解全身炎症反应综合征，改善重要器官的功能并缩短病程^{[8, 9, 10]}。本例患者选择了较为恰当的时机进行充分的血浆置换，从而获得较好的疗效。