腹主动脉瘤是严重威胁患者生命的疾病，而瘤体的突然破裂是其致死的主要原因^[1]。近年随着人口老龄化，高血压、动脉粥样硬化患者增多，该病发病率日益增高，由于其临床表现多样化，具有典型症状的患者只有50％^[2]，所以早期诊断困难，易于误诊。现回顾性分析解放军第252医院超声误诊的14例患者资料，以探讨腹主动脉瘤破裂(ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA)的临床及超声特点和误诊原因。

本组超声误诊的rAAA患者14例，均为我院2000年1月至2013年12月门诊及住院患者，男10例，女4例，年龄52~86岁，(68.71±9.60)岁，病程1～36 h；合并高血压7例，糖尿病5例，动脉粥样硬化7例；入院时患者剧烈腹痛伴大汗2例，腰背痛5例，腹痛、腹泻伴上消化道出血1例，上腹及胸部疼痛，心电图显示心肌缺血1例，外伤后上腹剧烈疼痛2例，上腹饱胀、恶心呕吐，停止排便、排气1例，右下腹疼痛伴右下肢冷痛、苍白1例，左侧下腹疼痛并左腹股沟区包块1例。其中5例休克，4例可触及腹部搏动性肿物。全部患者均经手术或(和)CT血管成像或(和)MRI证实为腹主动脉瘤破裂，见表 1。

使用IU-Ⅱ彩色多普勒超声显像仪及床旁彩色超声诊断仪GE VIVID e，探头频率分别为2～5 MHz、3.5 MHz。患者取仰卧位，常规进行肝、胆、胰、脾及腹腔超声扫差，将超声结果与手术或CT、MRI检查结果对比分析。

2例剧烈腹痛伴大汗患者，超声诊断胆囊结石并胆囊炎、胆囊周围积液1例，胰腺周围混合型包块(胰腺占位不除外)1例；5例腰背痛患者超声诊断左侧肾积水、输尿管扩张2例，左侧腰大肌内混合型包块(考虑腰大肌脓肿)1例(图 1A)，左侧腹混合型包块并积液(考虑腹膜后肿物破裂?)1例(图 1B)，右肾区囊性包块(肾囊肿继发感染?)1例；1例腹痛、腹泻伴上消化道出血患者超声提示上腹部混合型包块(胃穿孔？)(图 1C)；1例上腹及胸部疼痛，心电图显示心肌缺血患者，超声肝胆胰脾未见异常；外伤后上腹剧烈疼痛2例，超声诊断腹部混合型包块(结合病史外伤后血肿可能性大)(图 1D)；上腹饱胀、恶心呕吐，停止排便、排气1例超声提示中下腹肠管扩张积液(肠梗阻不除外)；1例患者右下腹痛并右下肢苍白冷痛查下肢动脉及腹部彩超，超声诊断为右下肢腘动脉栓塞，腹部彩超大量肠气干扰，未见明显异常；左侧下腹疼痛并左腹股沟区包块1例，超声诊断左侧腹股沟区混合型包块(考虑疝气)。全部病例均为腹主动脉瘤破裂，经手术或(和)CT或(和)MRI检查结果证实。

A:男,58岁,误诊为腰大肌脓肿超声影像;B:男,71岁,误诊为腹膜后肿物破裂超声影像;C:男,68岁,误诊为胃穿孔超声影像(箭头示包块范围);D:女,59岁,误诊为外伤后血肿超声影像 图 1 4例患者超声影像图片

图选项

腹主动脉瘤是指腹主动脉局部或普遍扩张，主动脉直径大于正常直径50%以上的病理改变^[3]，腹主动脉瘤增大时瘤壁应力增加，强度降低，当瘤壁应力大于强度时即发生破裂。腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症，病死率高达50%~80%^[4]，多见于老年男性，与动脉粥样硬化、高血压、高脂血症、 糖尿病等相关，典型表现者具有突发剧烈的腹痛或腰背部疼痛、休克、腹部搏动性包块三联征^[5]，但典型表现的患者只占25％~50％^[6]，部分患者表现不典型，首诊误诊率可达30％～60％^[7]。如腹主动脉瘤破裂流出的血液聚集于胆囊周围组织中，可出现急性胆囊炎症状，流入腹腔的血液刺激肠管可见出现腹泻；瘤体破入肠道可造成主动脉-消化道瘘，消化道出血；浸泡于大量血液中的肾脏、输尿管受到刺激或者腹主动脉瘤裂口波及肾动脉开口可导致类似尿路结石、肾绞痛的临床表现；破裂的瘤体及血肿可压迫周围组织、脏器，肾、输尿管受压出现肾积水、输尿管扩张，十二指肠受压发生肠梗阻；瘤体破裂侵犯腰大肌，易误诊为腰大肌脓肿；瘤体内附壁血栓及瘤体破裂后斑块、碎屑脱落可发生肠系膜下动脉、肾动脉、下肢动脉急性栓塞，出现相应脏器及肢体缺血症状；瘤体破裂后血肿使腹股沟薄弱处压力骤增导致嵌顿性疝；轻微外力使高度扩张的瘤体突然破裂，易误诊为外伤后出血；老年患者常合并严重的动脉粥样硬化影响冠状动脉血供，休克时低血压，导致心电图异常，易误诊为急性心肌梗死。

腹主动脉瘤为腹主动脉局限性扩张，其外径≥30 mm或病变处管腔外径与远侧段正常管径之比>1.5：1.0^[8]，破裂时可见瘤体破口、瘤腔内低或稍强回声附壁血栓、条带样撕裂内膜、腹腔积液、腹腔内和腹膜后血肿，超声显示为实性或混合性团块。

因受检查条件影响，部分患者超声图像不典型，出现误诊及漏诊现象，分析本组误诊病例，主要原因如下：(1)患者临床表现不典型受临床医生初诊误导，甚至超声申请单检查部位偏差，如本组病例中一例患者腹主动脉瘤破裂后形成腹膜后巨大血肿，压迫腹股沟区导致嵌顿性疝，医生仅申请腹沟区超声。(2)超声医生对该病不熟悉 ，经验不足，诊断过程中思维简单，狭隘，只想到常见病、多发病，局限于腹部脏器疾病的诊断，如本组病例中诊断为胰腺占位、胃穿孔、外伤性血肿患者。(3)不认识该病的并发症状和合并症，被其所迷惑，仅满足于单一诊断，扫查范围局限，未能仔细查找疾病根源，如本组病例中仅单纯诊断为胆囊结石、胆囊炎、肠梗阻、肾积水、下肢动脉栓塞，腹部超声未能扩大范围扫差，探查整个腹腔情况。(4)患者肥胖、肠腔胀气导致超声图像模糊，甚至腹主动脉显示不清，漏诊原发病灶，如诊断为腰大肌脓肿患者，未探及腹主动脉图像。(5)患者病情危重体位无法配合，并且检诊时间有限，无法全面细致扫查，影响检查效果。(6)部分患者血压过低，血肿内血流信号不明显，检查过程中忽略使用能量多普勒探查低流速血流，如右肾区囊性包块(肾囊肿继发感染?)患者，囊性暗区内未探及明显彩色血流信号误诊为肾囊肿继发感染。(7)超声医生鉴别诊断能力不足，如胰腺占位与血肿超声图像及临床表现未能很好鉴别。(8)对于初诊不明病例，未能动态观察，建议患者及时复查，根据病情变化修改诊断。

正确诊断腹主动脉瘤破裂是及时准确进行外科治疗的前提^[9]，所以总结误诊病例经验教训具有重要意义，超声医师首先要加强理论知识学习，深入全面了解该病的临床表现，密切结合患者病史、症状体征，深入分析，面对急诊患者，检诊过程中要沉着冷静，仔细全面，做好鉴别诊断，最大限度为临床提供可靠的诊断治疗依据，及时挽救患者生命。