骨髓炎为骨及周围软组织的感染和破坏，治疗往往要彻底清创，但清创是否彻底及清创后导致组织缺损如何修复比较棘手。笔者自2009年 4 月至2013年 10月，采用彻底清创后负压引流消灭创面，Ⅱ期截骨、骨搬移治疗慢性股骨骨髓炎17例，效果满意，现报告如下。

本组17例，男性，年龄32～55岁，平均 41岁，受伤原因：车祸 14例，高处坠落伤 2例 ，压砸伤1例。单发股骨骨折11例，伴随胫腓骨骨折7例，伴随胸腹损伤3例。病程6～18个月，经过2～5次手术治疗，平均手术 3.3次。临床表现为大腿流脓，有经久不愈的窦道。X线片表现：骨质硬化、骨密度增高，死骨形成。

术前常规行股骨三维CT了解病灶范围；下肢超声明确血管情况；糖尿病患者控制空腹血糖 < 8 mmol/L；贫血患者血红蛋白>10 g/L,术前常规备血2～4 U。

术前30 min静脉使用敏感抗生素，细菌培养阴性者使用三代头孢抗生素。首先在股骨远、近端固定外固定螺纹针，以保证清创截骨后维持股骨轴线及长度，方便清创术后外固定架安装。向窦道内灌注亚甲蓝溶液，使窦道及病损部位充分染色。将窦道口皮缘梭形切除，切除染色窦道壁，沿染色病灶扩大切口，切除瘢痕，彻底截除已经硬化或者坏死的死骨。取可疑组织行细菌学培养。双氧水及生理盐水冲洗创面，碘伏原液浸泡创面5 min，再次生理盐水脉冲冲洗创面，创面仔细止血。无菌敷料填充手术野，加压包扎。

术后48 h内创面有较多血性渗出，注意观察患者血压、心率及血色素变化。术后1周开始创腔真空负压引流(VSD)。对较大创腔，可以用2块VSD泡膜上下重叠使用。负压引流压力0.04～0.06 kPa。观察引流量及引流物性质，1周后更换VSD，创面无脓性分泌物，肉芽新鲜可以直接缝合皮肤修复创面。

创面愈合后3个月内无窦道，ESR及C-RP正常后行股骨远端或者近端干骺端骨膜下截骨。术后1周通过旋转外固定支架上的螺母开始行骨搬移，1 mm/d,分4次进行(螺母每次旋转90度)。骨搬移会师后将外固定支架加压固定至骨折愈合。

全部病例得到随访。患者创面I期愈合14例，3例创面不愈合再次清创后愈合。Ⅱ期截骨骨搬移延长后会师断端骨愈合。15 例双下肢等长，2 例患侧较健侧短缩2.5 cm，随访 15个月骨髓炎无复发。(典型病例1)。

图 1 患者，男性，47岁，左股骨骨折术后6月

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图 2 左股骨骨髓炎X线片

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图 3 清创术中

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图 4 术中截除病变股骨

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图 5 行彻底清创和外固定架固定、真空负压引流术 Fig 5 英文

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图 6 感染控制、伤口愈合

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图 7 术后X线片

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图 8 术后7个月

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股骨慢性骨髓炎为难治性疾病。传统治疗方法是经过反复多次手术将一个流脓的感染性骨不连转变成为不流脓的非感染性骨不连，数个月后植骨以促进骨愈合，其治疗周期长、过程复杂、有较多并发症，效果不满意。而彻底清创后骨搬移术能够克服传统治疗的缺点。骨搬移术治疗长骨慢性骨髓炎具有以下优点：新生骨痂骨化速度快，大量减少愈合时间；一般不需要植骨；修复皮肤软组织缺损；疗效确切，不易复发^{[1, 2]}。

慢性骨髓炎需要手术清创，清创质量依然是最为关键因素。手术者对病变范围的判断及是否彻底切除病灶为成功的关键，这就要求清除感染的组织，直至到达正常血运的骨组织和骨髓组织。采用亚甲蓝溶液可以准确标记窦道及死腔、死骨的范围，为清创提供了标记。本组病例切除病灶股骨5～18 cm,平均切除8.7 cm。传统的清创手术比较姑息，担心软组织缺失及大块病灶股骨切除致肢体短缩导致清创不彻底。VSD自20世纪90年代以来，治疗各种缺损和/或感染疗效肯定^{[3, 4]}。孙亮等^[5]利用组合式外固定架下清创及VSD治疗Gustilo Ⅲ型胫骨骨折达到良好疗效。彻底清创后遗留较大创面及创面有大量渗出，Banwell和Musgrave^[6]认为高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，变点状吸引为片状吸引，使被引流区达到“零聚集”，创面很快得到清洁环境，同时也是被引流区与外界隔绝，有效防止污染及交叉感染。动物实验表明：负压吸引能明显提高创面微循环的血流速度，扩张微血管，从而增加创面血供；创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早；负压可以减少创面，加速死腔闭合，促进创面愈合^[8]。由于清创损伤较大，创伤反应需要一周消失，术后早期渗出较多，过早伤口VSD会增加渗出，丢失体液，清创术后一周行VSD能够减少患者体液丢失。本例有14人经过2次VSD后创面直接愈合； 3人经过4次VSD后创面愈合。

骨搬移已经广泛应用于临床。其治疗原则是通过外固定器对损失或者骨缺损的肢体提供支持，完成矫形、撑开或压缩，然后截断骨缺损或骨不连上下段的一段活骨，利用可以移动的外固定架装置将活的一段骨块，按照既定的方向、合适的速度与频率移动，搬移到预定的位置。其理论基础为骨组织的张力性成骨理论，使截骨产生的骨段向缺损区滑移，牵拉延伸出新骨形成，最终使骨缺损断端“会师”愈合，恢复骨的完整性。牵拉干骺端，新生骨骼通过骨塑型和骨重建调节骨骼的强度和结构，使骨骼与最大主动负荷应力相匹配，提高了骨强度与质量^[9]。截骨时机以创面愈合后3个月无局部红、肿、热、痛及窦道发生为截骨的必要条件，ESR和C-RP由于影响因素较多，可以作为参考条件。干骺端截骨处于术后一周开始搬移延长，此时创伤反应基本消失，截骨处充满血供良好的纤维组织，局部骨膜的成骨增生活跃。本组患者采用4次/d，0.25 mm/次延长频率，未发生血管神经损失及骨不连。

(1)病灶周围往往解剖变异，存在大量瘢痕，清创时禁止暴力牵拉，避免血管、神经损伤。(2)术中尽量减少使用电刀，防止血管、神经损失的同时，还能避免热损伤产生新的坏死物质。(3)术中培养组织足够，一般分别取3～6块，提高细菌培养阳性率。(4)骨搬移过程中由于搬移路程较长，可能出现力线偏移，一般每月复查X线片了解骨延长情况，在骨块对接后如果发现偏移较多，可以通过调节固定搬移骨块螺钉深浅位置和添加垫片来使两折端有更好对位、对线。(5)骨搬移过程中注意预防外固定架针道感染的发生。

总之，彻底清创消灭病灶，真空负压吸引缩小创面、加速创面愈合，骨搬移能够保肢、恢复肢体长度。这种方法能够减少患者愈合时间，减轻患者痛苦，降低患者经济负担，但手术细节及术后管理是保证这种复杂、难治性慢性股骨骨髓炎的重要保证。