中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (10): 1160-1163
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刘晓宇，楚英杰，秦历杰，赵文利，贺文奇，许文克，杨蕾，董淑娟，李兵，高传玉. 优化急性ST段抬高型心肌梗死急诊救治流程[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(10): 1160-1163.
优化急性ST段抬高型心肌梗死急诊救治流程
刘晓宇，楚英杰，秦历杰，赵文利，贺文奇，许文克，杨蕾，董淑娟，李兵，高传玉     
450003 郑州，郑州大学人民医院 河南省人民医院急诊医学部
收稿日期：2015-04-11
基金项目：河南省科技攻关项目(122102310068)
通信作者：高传玉，Email：chinaliuxiaoyu@126.com
【摘要】目的 对STEMI患者救治流程进行优化改进，分析其对缩短医院延迟时间，提高门囊时间达标率的作用。 方法 通过分析传统的STEMI流程对医院延迟的影响，对STEMI救治流程进行以下优化改进：(1)由急诊科医师直接启动导管室；(2)导管室值班人员电话单标注距医院时间；(3)启动导管室后立即转运患者至导管室。记录STEMI患者门囊时间构成，具体为5个时间段：(1)入急诊至完成首份心电图；(2)完成心电图至启动导管室；(3)启动导管室至手术开始；(4)手术开始至球囊扩张时间；(5)入急诊至球囊扩张时间。对比2008年5月至2012年12月间112例采用传统救治流程的STEMI患者与2013年1月至2014年12月间126例施行优化流程患者，分析其各时间段的构成变化。 结果 (1)优化流程后的门囊时间与传统流程比较明显缩短[(82.68±16.35) min vs. (120.87±22.57)min，P＜0.01]；90 min达标率也由12.5%升高至61.1%；(2)从完成心电图到启动导管室时间由传统流程组(38.86±7.59)min减至优化流程组(13.75±5.56)min，P＜0.01；(3)从启动导管室到手术开始时间由(44.37±7.56)min缩短至(30.39±4.94)min，P＜0.01；(4)在优化流程中，手术开始至球囊扩张时间也较传统明显缩短[(34.83±5.97)minvs. (31.33±6.50)min，P＜0.05]。 结论 通过优化STEMI急诊救治流程，特别是缩短急诊室和导管室的反应时间，明显改善医院延迟，使门囊时间控制在90 min以内。
【关键词】: ST段抬高型心肌梗死     医院延迟     门囊时间     STEMI     介入治疗     救治流程     再灌注治疗     血运重建    
Optimize the treatment strategy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction
Liu Xiaoyu, Chu Yingjie, Qin Lijie, Zhao Wenli, He Wenqi, Xu Wenke, Yang Lei, Dong Shujuan, Li Bing, Gao Chuanyu     
*Department of Emergency, People’s Hospital of Zhengzhou University, Henan People’s Provincial Hospital, Zhengzhou 450003, China

Corresponding author: Gao Chuanyu; Email:chinalliuxiaoyu@126.com
【Abstract】Objective To optimize the treatment strategy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in order to shorten the system delay, achieving the goal door-to-balloon (DTB) as soon as possible. Methods After the analysis of the influence on system delay of conventional treatment process, the following algorithm taken to optimize the treatment process in STEMI patients was carried out: (1) emergency department physician had the activation of the catheterization laboratory and the STEMI protocol; (2) catheterization laboratory staff on duty marked the distances to our hospital on the card with telephone number; (3) immediate transfer the patient directly to an immediately available catheterization lab on activation by an emergency team. There are 5 periods in the door-to-balloon time: (1) door to ECG;(2)ECG to activation;(3)activation to procedure start；(4)procedure start to balloon inflation；(5)door to balloon. After implementation of the novel process, the length of time consumed in each period was counted in 126 consecutive STEMI patients treated with the novel process from January 2013 to December 2014 and compared with the previous 112 STEMI patients admitted from May 2008 to December 2012. Results (1) Compared with the conventional treatment process group, the DTB of the optimization treatment process group significantly shortened the time [(82.68±16.35) minutes vs.(120.87±22.57)minutes，P＜0.01]. The rate of the goal DTB of ＜90 minutes increased from 12.5% to 61.1%. (2) There wasasignificant reduction in time elapsed between the initial ECG and catheterization team activation from (38.86±7.59)minutes in conventional process to (13.75±5.56)minutes in optimization process (P＜0.01). (3) Time required between the catheterization team activation and the start of procedure was reduced from (44.37±7.56) minutes in conventional process to (30.39±4.94) minutes in optimization process (P＜0.01).(4)There wasadecrease from (34.83±5.97)minutes to (31.33±6.50)minutes during the whole course from the start of the procedure to the first balloon inflation(P＜0.05). Conclusions Optimizing the treatment process in patients with STEMI can improve our DTB toward the goal of achievingaguideline-recommended ＜90 minutes for all patients. This improvement was largely driven byadecrease in time of the response of emergency room and catheter laboratory.
Key words: ST-segment elevation myocardial infarction     System delay     Door-to-balloon time     STEMI     Interventional therapy     Treatment processes     Reperfusion therapy     Revascularization    

对急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者进行快速有效的再灌注治疗是挽救患者生命，提高生活质量的关键。尽最大可能减少时间延误是衡量STEMI救治质量的标准[1, 2]。STEMI时间延误分为患者延误和医院延误两部分，其中后者通过管理措施比患者延误更容易矫正。医院延误更能反映医疗机构的救治水平，它是一项医疗质量指标和预后指标。本研究通过优化STEMI患者救治流程，分析其对缩短医院延迟的影响，评价其可行性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

自2008年5月至2014年12月间本院急诊共收治462例STEMI患者，行急诊冠脉造影及介入治疗者391例，选择其中首诊为本院的238例患者纳入该研究。自2008年5月至2012年12月间112例采用传统急诊救治流程，2013年1月至2014年12月间126例施行优化流程。入选病例均经心电图、心肌酶或肌钙蛋白检测及冠脉造影确诊。急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准为：胸痛持续30 min以上且应用硝酸甘油不能缓解，同时伴有心电图 2个以上相邻导联的ST段抬高≥1 mm。

1.2 方法

传统救治流程：(1)患者进入急诊室完成心电图后，由心内科值班人员会诊确诊，通知介入手术医生，介入医生查看患者后通知导管室；(2)按导管室值班人员名单电话通知；(3)等待导管室人员到位电话通知后，转运患者至导管室。

优化救治流程：(1)患者进入急诊室完成心电图后，由急诊科医师确诊并直接启动导管室[3]；急诊医师均经由2位心内科副主任医师以上人员严格培训；(2)导管室值班人员电话单标注距医院时程，按先近后远顺序通知[4]；(3)电话启动导管室后立即转运患者至导管室，由转运人员负责上手术台、连接监护[3]。转运人员由急诊医师、急诊护士及急救队员组成，经过急诊急救和导管室培训。

记录患者到达急诊方式，到达急诊室时间，完成心电图时间，启动导管室时间，手术开始时间及球囊扩张时间，时间具体到分钟。

计算以下5个时间段(按分钟计算)：进入急诊室至完成心电图时间，完成心电图至启动导管室时间(急诊室反应时间)，启动导管室至手术开始时间(导管室反应时间)，手术开始至球囊扩张时间，进入急诊室至球囊扩张时间(门囊时间或医院延误)。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。变量结果用表示。对符合正态分布的连续性变量运用独立样本的t检验；分类资料两样本率的比较采用χ2检验。以P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

自2008年5月至2014年12月间本院急诊共收治的462例STEMI患者，行急诊冠脉造影及介入治疗者391例，其中由外院转入153例患者，首诊为本院的患者为238例纳入该研究。238例患者中，年龄(61.19±11.03)岁。男性185例(77.7%)，通过120来诊的患者108例(45.5%)。2008年5月至2012年12月间112例采用传统急诊救治流程，2013年1月至2014年12月间126例施行优化的新流程。两组患者基线资料比较见表 1。

表 1 传统流程组与优化流程组患者基线资料比较 Table 1 Baseline data between two groups
        指标传统流程组(n=112)优化流程组(n=126)t/χ2值P值
男性(例，％)90(80.4)95(75.4)0.843 0.359
年龄(岁,±s)60.76±10.8861.57±11.200.566 0.572
高血压(例，％)52(46.4)60(47.6)0.034 0.854
糖尿病(例，％)31(27.7)36(28.6)0.314 0.575
吸烟史(例，％)69(61.6)78(61.9)0.002 0.962
CABG史(例，％)2(1.8)6(4.8)1.617 0.204
PCI史(例，％)11(9.8)15(11.9)0.264 0.607
陈旧心梗史(例，％)8(7.1)9(7.1)0.000 1.000
表选项

优化流程组与传统流程组患者比较，门囊时间明显缩短[(82.68±16.35)min vs. (120.87±22.57)min，P＜0.01]； 90 min达标率由12.5%升高至61.1%(P＜0.01)。

传统流程组与优化流程组患者比较，进入急诊室至完成心电图时间[(6.58±1.67)vs.(6.17±1.41)min，P＜0.05]；完成心电图至启动导管室时间[(38.86±7.59)min vs. (13.75±5.56)min，P＜0.01]；启动导管室至手术开始时间[(44.37±7.56)min vs. (30.39±4.94)min，P＜0.01]；手术开始至球囊扩张时间[(34.83±5.97)min vs. (31.33±6.50)min，P＜0.05]。两组患者救治流程中各段时间比较见表 2。

表 2 传统流程组与优化流程组患者各时间段比较 Table 2 Durations between two groups
        指标传统流程组(n=112)优化流程组(n=126)t/χ2值P值
门囊时间( min)120.87±22.5782.68±16.3515.0620.000
达标例数(率)(DTB＜90 min)14(12.5)77(61.1)59.3300.000
进门至心电图完成( min)6.58±1.676.17±1.412.0700.040
心电图至启动导管室( min)38.86±7.5913.75±5.5628.8040.000
启动导管室至手术开始( min)44.37±7.5630.39±4.9416.6540.000
手术开始至球囊扩张( min)34.83±5.9731.33±6.504.3030.000
表选项
3 讨论

本研究中，通过优化救治流程的STEMI患者之门囊时间明显短于传统救治流程组[(82.68±16.35)min vs. (120.87±22.57)min，P＜0.01]，其中完成心电图至启动导管室时间，即急诊室反应时间由(38.86±7.59)min缩短(13.75±5.56)min，启动导管室至手术开始时间，即导管室反应时间由(44.37±7.56)min缩短至(30.39±4.94)min，表明采用STEMI优化救治流程，实施改进急诊室和导管室反应时间的措施，可使门囊时间显著缩短。STEMI的救治要求分秒必争，各指南均ⅠA推荐：门囊时间控制在90 min以内。然而指南中仅有时间要求，并未对具体措施给予指导，本研究为大中型城市急救中心实施STEMI救治具体措施提供了临床可行依据。

以往认为尽早启动导管室有助于缩短门囊时间，因此许多研究致力于院前确诊并进而启动导管室。然而，本研究中首诊为本院的238例患者中，仅108例患者经120来诊，应用率约45.4%。因此，结合我国国情笔者认为，目前院前确诊STEMI的难度仍校大，难以于院前启动导管室[5]。

急诊室仍是绝大多数STEMI患者首次医疗接触的场所[5]。传统的救治流程中，患者进入急诊室，完成心电图后，需请心内科值班医师会诊确诊STEMI，再通知心血管介入医师检查患者后启动导管室。此过程中多名医师参与，时间延迟平均为121 min。采取优化流程后，患者进入急诊室，完成心电图后，由急诊室医师确诊并直接启动导管室，平均延迟时间缩短至83 min，明显短于传统救治流程。该时间段是急诊室完成心电图并确诊的过程，可用于衡量急诊室对STEMI患者的反应时间[6]。

指南推荐理想的导管室启动时间需控制在30 min以内[7, 8]。本院以往非工作时间启动导管室的方式是由急诊室医师按急诊手术值班表单逐个电话通知，值班表单上未标注距医院时程[9]；优化流程中，笔者改进了急诊手术值班表单，标注了距医院时程，急诊室医师确诊后由分诊护士按先近后远顺序通知，并于距离导管室最近的停车场预留急诊车位[10]。

传统救治流程中，启动导管室后，患者需等候导管室人员到位才能被转运至导管室；优化流程中急诊启动导管室后立即转运患者，由转运人员负责患者上手术台、监护连接及手术包准备。转运人员由急诊医师、急诊护士及急救队员组成，经过急诊急救和导管室培训。由急诊人员组成转运小组保证了对病情、用药情况的了解，减少交接时间[11]。经过以上措施的改进，从启动导管室到手术开始的时间延迟由原来的(44.37±7.56)min缩短至(30.39±4.94)min。该时间段是导管室接到通知到手术开始的过程，可用于评价导管室对STEMI反应时间。

手术开始至球囊扩张时间反映了介入医师的手术过程，本研究中未对此时间段采取任何措施，但优化流程后，该时间段也由(34.83±5.97)min缩短至(31.33±6.50)min。考虑通过优化救治流程，STEMI团队的紧迫感影响了介入医师，提高了手术进度。

尽管本研究中经优化救治流程后STEMI患者的门囊时间＜90 min达标率已达61.1%，但仍未达到将所有STEMI患者门囊时间控制在90 min以内的目标。患者到达急诊室至首份心电图完成仍需要约6 min时间。多个研究结果显示，120网络的完善、院前心电图远程传输或许可解决此问题[12, 13, 14, 15]。本研究中未纳入外院转入的STEMI患者，该部分患者约占我中心STEMI患者的39%，需在今后的研究工作中进一步完善。

参考文献
[1] Kushner FG, Hand M, Smith SC, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update)areport of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].JAm Coll Cardiol, 2009, 54(23):2205-2241.
[2] Mehta RA, Bufalino VJ, Pan W, et al. Achieving rapid perfusion with primary percutaneous coronary intervention remainsachallenge: insights from American Heart Association’ s Get with the guidelines program[J]. Am Heart J, 2008,155(6):1059 -1067.
[3] Khot UN, Johnson ML, Ramsey C, et al. Emergency department physician activation of the catheterization laboratory and immediate transfer to an immediately available catheterization laboratory reduces door-to-balloon time in ST-elevation myocardial infarction[J]. Circulation, 2007,116(1):67-76.
[4] Bradley EH, Herrin J, Wang J, et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction[J].NEnglJMed, 2006,355(22):2308 -2320.
[5] Dalby M, Whitbread M, Member of the College of Paramedics. The role of the emergency services in the optimisation of primary angioplasty: experience from London and the Heart Attack Team[J]. EuroIntervention,2013, 9(4):517-523.
[6] Singer AJ, Shembekar A, Visram F, et al. Emergency department activation of the interventional cardiology team reduces door-to-balloon times in ST-segment-elevation myocardial infarction[J]. Ann Emerg Med, 2007, 50(5):538 -544.
[7] Krumholz HM, Bradley EH, Nallamothu BK, et al.Acampaign to improve the timliness of primary percutaneous coronary intervention. Door-toballoon: an alliance for quality[J].JAm Coll Cardiol: Cardiovasc Interv, 2008,1(1):97-104.
[8] Jacoby J, Axelband J, Patterson J, et al. Cardiac cath lab activation by the emergency physician without prior consultation decreases door to balloon time[J].JInvasive Cardiol, 2005,17(2):154 -155.
[9] 董淑娟,楚英杰,王宇航,等. 河南省急性ST段抬高型心肌梗死急诊血运重建时间调查[J]. 中华急诊医学杂志, 2012,21(9):1037-1039.
[10] Magid DJ, Wang Y, Herrin J, et al. Relationship between time of day, day of week, timeliness of reperfusion, and in-hospital mortality for patients with acute st-segment elevation myocardial infarction[J]. JAMA, 2005,294(8):803- 812.
[11] Parikh SV, Treichler DB, DePaola S, et al. Systems-based improvement in door-to-balloon times atalarge urban teaching hospital:afollow-up study from Parkland Health and Hospital System[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2009,2(2):116-122.
[12] Papai G, Racz I, Czuriga D, et al. Transtelephonic electrocardiography in the management of patients with acute coronary syndrome[J].JElectrocardiol 2014,47(3):294-299.
[13] Rasmussen MB, Frost L, Stengaard C,et al. Diagnostic performance and system delay using telemedicine for prehospital diagnosis in triaging and treatment of STEMI[J]. Heart, 2014, 100(9):711-715.
[14] 刘晓宇,秦历杰,贺文奇. 急性心肌梗死患者ST段回复不良的预测因素[J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23(5):535-538.
[15] Wu EB, Arora N, Eisenhauer A, et al. An analysis of door-to-balloon time inasingle center to determine causes of delay and possibilities for improvement[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2008,71(2): 152-157.