重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)起病急骤而病情凶险复杂,病死率可高达36%~50%[1]。由于SAP患者常常合并多器官功能障碍,因此以器官功能衰竭为核心的评分系统如序贯器官衰竭评价(sequential organ failure assessment,SOFA)评分有可能对SAP患者预后有更高的预测价值[2]。胃肠道既是SAP诱发全身炎症反应过程中最易累及的器官之一[3],亦可能因“肠源性细菌移位”而成为多器官功能障碍综合征的启动器官,急性胃肠功能障碍对SAP患者的病情转归具有重要影响。2012年欧洲危重病学会统一定义了重症患者的急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury,AGI)及其分级系统[4],从而使临床评价重症患者胃肠功能障碍的严重程度成为可能。本研究拟将AGI分级系统引入SOFA评分,通过比较分析各评分系统的ROC曲线下面积(area under roc curve,AUC)来评价对SAP患者预后的预测价值和能力,进一步为临床提供更可靠的评估SAP患者预后的工具。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2012年7月至2014年7月吉林大学第一医院ICU收治的重症急性胰腺炎患者为研究对象,SAP诊断标准参照中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[5]。排除年龄<18岁,入院时间<24 h,家属放弃治疗的患者。共计入选SAP患者63例,其中男性37例,女性26例,年龄19~77岁,(47±15.3)岁。
1.2 研究方法统计所有患者入ICU时APACHE Ⅱ评分,入院一周内最高SOFA评分和AGI分级,以及28 d病死率。将2012年欧洲危重病学会的AGI分级系统[4]中无AGI定义为0分,AGI I级-IV级分别定义为1~4分。利用受试者工作特征曲线(ROC)评价APACHE Ⅱ评分,SOFA评分,以及SOFA+AGI评分对SAP患者预后的预测价值。分析各评分系统ROC曲线数值中的最佳临界值、灵敏度、特异度、最大约登(Youden)指数、阳性似然比(likelihood ratio of positive test,LRPT)。
1.3 统计学方法应用SPSS 17.0软件获得的数据进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用成组t检验,计数资料的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验。应用MedCalc软件分别获得APACHE Ⅱ评分,SOFA评分,以及SOFA+AGI评分的ROC曲线下面积(AUC)和95%CI,同时比较各评分的AUC之间差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 SAP患者的预后63例SAP患者的28 d病死率为20.6%(13/63),其中存活组50例,死亡组13例。死亡组和存活组患者的APACHE Ⅱ评分、一周内最高SOFA评分及SOFA+AGI评分比较分别为(15.62±4.33 vs 12.10±3.74,P<0.01)、(14.77±3.09 vs 9.24±2.88,P<0.01)、(18.77±3.09 vs 10.74± 3.17,P<0.01),两组之间各评分比较差异具有统计学意义。
2.2 APACHE Ⅱ评分、SOFA评分及SOFA+AGI评分对SAP患者预后的预测价值各评分系统预测SAP患者预后的ROC曲线见图 1,其中APACHE Ⅱ评分的ROC曲线下面积(AUC)为0.748±0.084(95%CI为0.622-0.849)、SOFA评分的AUC为0.902±0.059(95%CI为0.801~0.962)、以及SOFA+AGI评分的AUC为0.963±0.037(95%CI为0.882~0.994);APACHE Ⅱ评分和SOFA评分的AUC比较差异无统计学意义(P=0.10),而APACHE Ⅱ评分与SOFA+AGI评分的AUC比较差异具有统计学意义(P=0.013),SOFA评分与SOFA+AGI评分的AUC比较差异具有统计学意义(P=0.008)。各评分系统诊断的最佳临界值、灵敏度、特异度、最大Youden 指数、以及LRPT,其中以SOFA+AGI评分系统的Youden 指数和LRPT最大,分别为0.863和15.38,见表 1。
评分 | 最佳临界值 | 灵敏度 | 特异度 | 最大Youden指数 | LRPT | AUC |
APACHEⅡ | ≥15.5 | 0.538 | 0.88 | 0.418 | 4.48 | 0.748 |
SOFA | ≥11.5 | 0.92 | 0.78 | 0.703 | 4.18 | 0.902 |
SOFA+AGI | ≥15.5 | 0.923 | 0.94 | 0.863 | 15.38 | 0.963 |
重症急性胰腺炎常常合并多器官功能衰竭,已成为ICU收治的主要重症之一。虽然有机械通气、血液滤过等多种器官功能支持的手段或措施,但SAP患者的病死率仍较高。本研究结果显示63例SAP患者28 d病死率为20.6%(13/63),这与相关文献报道是相近的[6, 7]。临床上如何进一步降低SAP患者的病死率已成为ICU医师面临的重要课题之一。准确而有效评价SAP患者的严重程度和病情转归,有利于及时开展或加强有效的器官支持治疗、指导临床合理使用医疗资源、以及客观评估疗效,可最大限度的提高救治水平,从而改善患者的预后。
APACHE Ⅱ评分是目前临床使用最普遍的病情分类和预测预后的综合性指标,主要由急性生理学评分(A)、年龄评分(B)、慢性健康评分(C)三项评分之和综合得出,所得分值越高,表示病情越重,预后越差。该系统包括了12项基本生理参数并考虑了患者年龄、慢性疾病的因素对预后影响,具有简便可靠、设计合理、预测准确的优点。一些研究结果显示APACHE Ⅱ评分可以预测急性胰腺炎患者的预后,但对SAP患者预后的预测并不可靠,本研究显示APACHE Ⅱ评分预测SAP预后的AUC值为0.748±0.084(95%CI为0.622~0.849),与一些研究报道相近[8, 9],然而只有当AUC值达到0.8以上时,评分系统才具有较可靠的预测价值。由此提示,APACHE Ⅱ评分系统并不能很好地预测SAP患者预后,这可能与该系统中年龄、慢性疾病等因素占有过多的权重相关[10]。
SOFA评分在临床常用于评价器官功能衰竭的严重程度,目前对呼吸、凝血、肝脏、循环、神经等五个系统的评价指标,在评价患者循环系统状态时还引入了血管活性药物(多巴胺、肾上腺素等)的临床应用情况作为评分标准。已有研究表明SOFA评分系统预测ICU重症患者的病死率要优于Marshall的MODS评分[11]。本研究结果显示SAP患者在入院后一周内最高SOFA评分的AUC值为0.902±0.059(95%CI为0.801~0.962),但与APACHE Ⅱ的AUC值比较差异无显著统计学意义(P=0.10)。为进一步增加SOFA评分的预测能力,本研究将2012欧洲危重病学会的AGI分级系统作为急性胃肠功能障碍/衰竭评分引入SOFA评分系统,结果显示SOFA+AGI的AUC值为0.963±0.037(95%CI为0.882~0.994),而其分别与APACHE Ⅱ和SOFA的AUC值比较差异均有统计学意义,由此提示将AGI分级系统引入SOFA评分可进一步增强其对SAP患者预后的预测能力。
在急性胰腺炎发病初期,可根据APACHE Ⅱ评分、Ranson评分、BISAP评分、CT Balthazar分级、降钙素原等指标判断其严重程度和初步评估预后[12, 13, 14, 15]。然而SAP是在急性胰腺炎的基础上,伴有持续性器官功能衰竭,受累器官的个数和衰竭的程度将决定患者的预后,因此本研究将评价急性胃肠损伤的分级系统引入SOFA评分,比较了存活组和死亡组患者的APACHE Ⅱ评分、入院一周内最高SOFA评分和SOFA+AGI评分的差异,结果显示死亡组的三种评分均高于存活组(P<0.01),由此提示这三种评分系统分值越高,SAP患者预后可能越差。通过ROC曲线评价评分系统的准确性和预测能力的指标还包括Youden 指数和阳性似然比(LRPT),其中Youden 指数是评分系统的灵敏度与特异度之和减去1,取值范围在(-1,1)之间,Youden 指数越接近+1,说明该评分系统预测的准确性越好;而LRPT是真阳性率与假阳性率之比,其数值越大代表评分系统预测预后的能力越强。本研究结果显示在选取最佳临界值时,SOFA+AGI评分系统预测SAP患者预后的灵敏度、特异度、Youden 指数和LRPT均最大,分别为0.923、0.94、0.863、15.38,由此提示将AGI分级系统引入SOFA评分可提高对SAP 患者预后的预测准确性和能力。
[1] | VegeSS,Gardner TB,Chari ST,et al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure:acase for revising the Atlanta classification to include mode rately severe acute pancreatitis [J].AmJ Gastro-enterol,2009,104(3):710-715. |
[2] | Adam F,Bor C,Uyar M,et al.Severe acute pancreatitis admitted to intensive care unit: SOFA is superior to Ranson’ s criteria and APACHE Ⅱ in determining prognosis[J].TurkJGastroenterol,2013,24(5):430-435. |
[3] | 孙鑫国,肖帅,张树友.重症急性胰腺炎对胃肠动力影响的研究进展[J].中华急诊医学杂志,2013,22(3):327-330. |
[4] | Reintam Blaser A,Malbrain ML,Starkopf J,et al.Gastrointestinal function in intensive care patients:terminology, definitions and manage ment.Recommen-dations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J].Intensive Care Med, 2012,38(3):384-394. |
[5] | 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,中华胰腺病杂志编辑委员会,中华消化杂志编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海)[J].胃肠病学,2013,18(7):428-433. |
[6] | Xu H,Ebner L,Jiang S,et al. Retrocrural space involvement on computed tomography asapredictor of mortality and disease severity in acutepancreatitis[J].PLoS One,2014,9(9):e107378. |
[7] | 王春亭,曲鑫.重症急性胰腺炎的诊治进展[J].中华急诊医学杂志,2012,21(10):1080-1082. |
[8] | Papachristou GI,Muddana V,Yadav D,et al.Comparison of BISAP,Ranson's,APACHE-Ⅱ,and CTSI scores in predicting organ failure,complications,and mortality in acute pancreatitis[J].AmJGastroenterol,2010,105(2):435-441. |
[9] | 金洲祥,刘海斌,王向昱,等.四种评分系统对急性胰腺炎严重程度的预测价值[J].温州医学院学报,2012,42(5):449-451. |
[10] | 骆晓攀,方俊标,陈龙,等.APACHE Ⅱ、MODS、SOFA和LODS评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的比较[J].医学研究杂志,2012,41(7):104-108. |
[11] | Khwmqnimit B.A comparison of three organ dysfunction scores:MODS,SOFA and LODS for predicting ICU mortality in critically Ill patients[J].J Med Assoc Thai,2007,90:1074-1081. |
[12] | Woo SM,Noh MH,Kim BG,et al.Comparison of serum procalcitonin with Ranson, APACHE-Ⅱ, Glasgow and Balthazar CT severity index scores in predicting severity of acute pancreatitis[J].KoreanJGastroenterol,2011,58(1):31-37. |
[13] | Khanna AK, Meher S, Prakash S,et al.Comparison of Ranson, Glasgow, MOSS, SIRS, BISAP, APACHE-Ⅱ, CTSI Scores, IL-6, CRP, and procalcitonin in predicting severity, organ failure, pancreatic necrosis,and mortality in acute panc-reatitis[J].HPB Surg,2013,24:367581. |
[14] | Senapati D,Debata PK,Jenasamant SS,et al.Aprospective study of the bedside index for severity in acute pancreatitis (BISAP) score in acute panc-reatitis: an Indian perspective[J].Pancreatology,2014,14(5):335-339. |
[15] | 高明,项和平,张长乐,等.急性胰腺炎患者外周血α-MSH、TNF-α、PCT的动态检测及临床意义[J].中华急诊医学杂志,2015, 24(4): 431-434. |