近年,世界各地地震频发,且有强度大、播及广的特点[1],造成了极大的人员伤害。因此,地震伤员的救治也成为创伤和灾害医学领域非常关注的问题。自2008年“5·12”四川汶川8.0级地震以来,我国的紧急救援体系取得了长足的发展[2, 3],但对于跨国地震伤员医学救援,目前经验尚比较欠缺。
2015年4月25日,尼泊尔发生里氏8.1级地震,中国政府第一时间即以国家(四川)紧急医学救援队和国家(重庆)紧急医学救援队为基础组建中国政府医疗队,以下简称“中国政府医疗队(四川)、中国政府医疗队(重庆),先后分两批赴尼泊尔执行抗震救灾国际医学救援任务。这是中国政府首次成建制派出政府医疗队赴境外执行地震伤员医学救援。笔者作为中国政府医疗队(重庆)赴尼泊尔医疗队队员,从2015年5月5日至5月24日全程参与了这次国际医学救援行动,现将中国政府医疗队(重庆)医疗救治组在尼泊尔地震灾区的医学救援工作进行总结分析。
1 资料与方法 1.1 基本灾情2015年4月25日14时11分,尼泊尔(北纬28.2度,东经84.7度)发生8.1级地震,震源深度20 km,其后陆续发生包括5月12日7.5级地震在内的余震134次。截至2015年5月13日,地震至少造成8 219人死亡,17 866人受伤。该地震属浅源地震,所释放的能量是汶川地震的1.4倍(图 1)。地震也导致尼泊尔国内偏远地区许多医疗机构遭到严重破坏无法运转,首都加德满都附近医院虽能开展工作但也人满为患,全国急需医疗救援[4]。
1.2 救援情况 1.2.1 人员构成本次中国政府医疗队(重庆)人员共56人,分别来自重庆市卫计委、重庆市10家市级三级甲等医疗机构、国家及重庆市新闻媒体,其中男47人,女9人。分为综合协调组、医疗救治组、卫生防疫组、宣传组、设备保障及安保组、生活保障组6个工作组。其中医疗救治组32人,涵盖25个学科及专业。医疗救治组按岗位又分为门急诊组(12人)、医技药剂组(4人)和住院组(16人)。
1.2.2 营地设置中国政府医疗队驻地位于距离尼泊尔首都加德满都以东约30 km的杜力克市郊外,全部为医疗队到达后于野外临时搭建的帐篷营地,分为生活区及医疗区。医疗区按工作流程分为门急诊区(一区)、手术及医用物资储备区(二区)、住院区(三区)3部分。一区包括诊断室、值班室、超声、检验、放射、药房共6个大帐篷;二区由7个大帐篷组成,包括1个清洁手术帐篷、2个污染手术帐篷及4个医疗物资、药品储备帐篷;三区由10个大帐篷和3个简易帐篷组成,标准的大帐篷按行军床单位可收容50位伤病员作为重伤病区,简易帐篷可收容60人作为轻伤病区,总计最大可扩展床位至110张(图 2)。
1.2.3 工作流程医疗救治组日常工作时间为早7:30至下午5:00,夜间门急诊组及住院组各安排一名医生分别于一区及三区值班。
门急诊组医务人员按不同专业搭配分为两小组轮流坐诊,主要工作为接诊初次就诊患者及常规随访患者。经门诊初诊后需进一步治疗患者则交由住院组处理。放射、超声、检验、药剂帐篷位于门急诊区,各由专人负责,同时承担门急诊及住院患者的检查检验和药品发放工作。住院组工作包括对帐篷内住院患者进行每日3次固定查房(上午8:00,下午3:00,晚7:00),依据查房所拟定方案处理医嘱,急诊和择期手术、清创换药以及外固定等操作,排查患者发热、腹泻等疫情,此外还负责应对门急诊部的会诊请求。手术及各项治疗操作均由住院组医生在手术帐篷完成,各手术帐篷均安排固定护士准备器械和物资。(图 3-6)
1.2.4 特殊工作机制(1) 病历档案建立 为便于迅速了解伤情并进行有效治疗,所有住院患者病历均采用中文、英文双语简化病历。中文部分采用统一格式黄色纸张书写。首页内容包括患者姓名(英文)、性别、年龄,受伤时间,伤后诊断,手术名称及时间,开列医嘱及执行停止时间。各项检查报告用中文书写于单独的黄色纸张以附页形式保存于病历。处方以统一格式黄色纸张中文书写,取药后交由药房存档。需转院患者在建立中文病历基础上以英文将上述信息记录于统一格式的白色纸张。手术同意书及沟通记录以统一格式白色纸张英文书写,患者签字后由医生保存。经杜力克医院转入患者通常携带有医院的英文病历,入院后以黄色纸张建立包含上述内容的中文病历附于原病历中。病历由患者随身携带以避免其自行换床后导致信息错乱,病历中诸如姓名、诊断等主要信息在入院时或初次检诊时记录备案以防病历遗失。经门急诊检查确认需住院的患者均佩戴标注姓名和诊断的手环,手环分红、粉、绿三色,分别对应病危、病重及稳定伤员。
(2) 多学科合作 多学科合作(multi-disciplinary treatment,MDT)在国内外的综合医院已成为疾病治疗的重要模式[5],在国内地震伤员救治中也已得到应用[6]。这次跨境救援中也采用了多学科合作模式,特别是对可能存在潜在病情的患者,在接受创伤、骨科以及呼吸消化等常规专业诊疗的同时,第一时间即有精神、神经、眼科、耳鼻喉科等特殊专科医生介入,确保对病情的全方位了解,使患者得到最优治疗(图 7)。
(3) 双向转诊 受帐篷医院客观条件限制,部分重伤员及需实施复杂手术伤员无法就地治疗,医疗队与杜力克市医院协调建立了双向转诊制度。即重危患者或需大型手术患者经医疗队专家讨论后形成推荐治疗方案,由外联专员与杜力克市医院联系后转入条件设备更好的院内治疗以保证患者安全,另一方面,经杜力克市医院初步处理后相对稳定的患者与我方协调后转往帐篷医院继续治疗,缓解杜力克市医院批量伤员治疗压力(图 8)。
(4) 军医交流 中国政府医疗队帐篷医院毗邻当地一个驻军营地,因此尼泊尔军方在住院区安排了3名军医协助治疗。对于需要调整治疗方案的患者,通常采取我方治疗组统一意见后由小组长统一与军医沟通,以便就药物使用、手术决策、转院等事宜取得配合,也避免了因语言交流障碍或专业信息不对称对患者治疗造成影响。
(5) 三方联合协调 自医疗队与杜力克市医院取得联系以后,杜力克市医院随即派出3名曾在中国留学的医学研究生毕业的尼泊尔籍骨干医师协助中方工作,加上邻近驻军派往帐篷医院协助工作的3名军医官,他们随同中国医疗专家查房,获取诊疗计划,学习中方对地震伤员的先进救治理念和技术,同时建立了三方联合协调机制。
(6)志愿者服务 在日常医疗活动开展过程中,与患者的语言交流是阻碍救援工作的一大难题[7]。医疗队员们在前来就诊的患者、亲属以及邻近驻地的居民中广泛发动具备英语交流能力者,请他们作为志愿者参与医疗队的工作,将患者的尼泊尔语口译为英语以便和医疗专家们交流。随着救援工作的深入,越来越多的志愿者加入进来,语言交流难题迎刃而解。
2 结果中国政府医疗队(重庆)医疗救援期间,门急诊诊疗患者737例次,其中男278例次(37.72%),女459例次(62.28%),外伤及外科(包括眼科、耳鼻喉、妇产等专科)504例次(68.39%),内科233例次(31.61%)。
中国政府医疗队(重庆)医疗救援期间,住院治疗患者128例,其中男52例(40.63%),女76例(59.37%),年龄1~84岁。全部为外伤病例,其中多发伤37例,单部位伤中头颈部伤12例、面部伤4例、胸部伤8例、腹部伤5例、四肢骨盆伤45例、软组织伤17例。住院患者累计48例发生创伤后并发症,并发症前3位依次为伤口及创面感染25例、皮肤软组织缺损11例、肺部感染6例,另外尚有腹泻4例及精神异常2例。
截至中国政府医疗队(重庆)5月22日结束救援任务并向尼泊尔政府移交帐篷医院,住院患者中治愈(包括骨折康复期)56例,临床好转63例,向杜力克医院转诊危重患者9例,无死亡病例。完成手术操作148台次。手术操作以复杂清创、肌腱软组织吻合修复为主。
3 讨论地震灾害存在突发、伤亡巨大、救援条件差等特点,而境外救援尚存在语言沟通困难、生活习俗差异、与当地救治体系不统一等情况。以往地震灾害境外救援均由军队及武警医疗人员组成的中国国际救援队承担[8],本次赴尼泊尔医学救援是中国政府首次以地方医院为基础组建政府医疗队赴境外实施地震伤员救治,此前尚无可借鉴的固有模式。唯有参照近年国内地震伤员救治经验[9, 10],组织了以多学科医疗专家为主的救援团队及物资配置,在抵达救援现场后,因地制宜建立了医务人员再分工、双向转诊、双语病历等特殊工作机制,并与当地医院及驻军积极合作,形成了独有的跨境医疗救援模式。以该模式为导向,不仅日常医疗活动开展井然有序,中国政府医疗团队也能够克服客观不利高质量地对外籍患者完成急诊手术,而且在强烈余震等突发情况下处置批量伤员时,这一模式从体制上保证了救援工作高效有序却又不失灵活性。本次实践证明,合理调配人员及资源,建立灵活有序、沟通流畅的工作模式,是提高跨国地震伤员医学救援效率的关键。
由于存在双向转诊及当地医院分诊的情况,本次所统计住院伤员受伤部位分布情况尚不能客观反映总体地震伤员的伤情分布,但基本符合地震伤员特点[11]。受帐篷医院条件所限,在现场情况下对住院患者管理仅能通过简化双语病历完成,病历资料尚不完善,故无法对患者进行创伤评分等伤情严重度的评估分析。
中国政府医疗队(重庆)是在灾后近两周进入尼泊尔震区开展工作,依据地震伤特点,该阶段伤员伤情主要以创伤后中期并发症以及隐匿性、迟发性伤情为主[12, 13, 14]。据此,医疗救治组拟定工作重点包括:(1)各类创伤患者择期手术及术后伤口的处理;(2)头胸腹部延迟性及隐匿性损伤的排查;(3)肢体深静脉血栓、创伤后脏器功能不全、感染等创伤后严重并发症的检查和治疗;(4)肢体损伤后功能的康复;(5)病区疫情监控;(6)创伤后心理疏导等。针对这些工作重点,本次救援的人员配置及物资准备合理而充分,这也是医疗救援顺利开展的重要基础。
本次尚未面临但今后境外救援可能遇到的问题:(1)如果是震后第一时间赴现场,工作的重点会以抢救生命为主,在这种情况下的人员配置和物资调配将与本次中国政府医疗队(重庆)的任务存在很大区别,例如,在国内地震救援中已经开始使用的移动手术车能否迅速投入使用[3],各种急诊手术器械及物资能否迅速到位,如何合理配备不同专业医护人员以提高救治效率等都是值得研究的问题。(2)今后的境外医疗救援中还可能出现进入当地医院工作的情况,而我们国内现有的医疗工作体制和工作程序尚未与国际接轨,能否迅速熟悉国际人道主义救援的相关知识[15]并和当地医院的工作流程对接,医护能否迅速适应院内环境并遵从当地职业规范开展工作,平时在国内广为使用的药品、器械等方面的国际认证能否迅速完成,专业人员的境外执业资格如何迅速获取等,都是今后可能面临并需要研究和解决的问题。
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