中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (10): 1065-1069
“8·12”天津港危化品库特大爆炸事故医学救援的经验与反思
柴艳芬 ,寿松涛,么颖,卢斌    
300052 天津,天津医科大学总医院急诊医学科

2015年8月12日深夜,天津滨海新区天津港瑞海公司危险品仓库发生特别重大火灾爆炸事故。截至9月11日下午3时,此次事故发现遇难者165人,失联8人被确认已无生还可能。本次灾难事故有如下特点:

(1)爆炸现场救援的消防人员和民警伤亡惨重。截至9月13日,确认的165名遇难者中,110人在事故抢险救援中牺牲,其中消防人员99人、民警11人,8名失联者中消防人员5人。

(2)民众受伤者众、伤情复杂。本次大爆炸波及方圆数公里,爆炸冲击波造成建筑物损坏、物体坠落导致受伤者众多。爆震伤、烧灼伤、坠落伤、坠落物砸伤、玻璃崩飞导致的切割/扎划伤等多种致伤因素共同作用,致本次事故重伤员的伤情空前复杂。

(3)由于事故发生在城市港口,爆炸发生后,短时间内大批伤员涌入事故附近区域内医院,急诊科瞬时人满为患,由此对医院快速、有效救治和天津市应急医疗救治体系是极大考验。

截至2015年9月12日,事故发生已过去1个月,紧急医疗救治工作已告一段落。本次爆炸事故急诊处理伤者数千人,因伤累计住院798人数,大批已伤员出院、部分伤员在医院或社区医院进行康复治疗。回顾本次重大灾难事故的应急救援处置过程,医疗救援从反应速度、指挥体系、伤员救治、感染防治、心理危机干预、灾后传染病预防、伤者后期康复,整个过程堪称迅速、高效、有序,未有明显失误发生。期间也发现一些诸如信息系统落后、现场检伤分类困难,医疗应急空间配置和医疗物资准备、志愿者的管理、应急预案的可操作性及演练等方面问题亟待改进,应急体系和队伍建设的长效机制应该建立[1, 2, 3]

1 爆炸发生后医疗应急预案启动和医学救援过程 1.1 院前急救系统迅速启动

天津市急救指挥中心接报后,立即启动预案。迅速派出急救车赶往爆炸事故现场。11 : 46位于滨海新区的第一梯队两部救护单元到现场。11 : 56 急救中心主任赶赴现场,副主任、通讯科长达到指挥调度大厅,13日0 : 29急救中心主任、急救科长带领的第二梯队10部救护单元到达现场,1 : 05车辆科长带领第三梯队多部救护单元陆续赶赴现场。在事故现场建立临时指挥部和救援基地。第一个24小时急救指挥中心共派出1部指挥车、64部救护单元,143名急救人员参与现场医疗救援,主要承担现场伤员救治和运送任务。24~72 h,16~22组承担现场伤员救治和救援人员伤病救治及伤员转院工作;4~7 d大批伤员集中转往市内定点医院,8~18组救护单元承担转运任务;第8天后,担负起烈士和遇难者亲属救护和医疗保障工作、重伤员转院护送。整个救援过程中出动移动救护单元326次,急救转送伤员491例,保障639人,现场救治转运无二次伤害发生。

1.2 第一时间,滨海新区数家医院为接诊伤员的主力

爆炸发生后十几分钟,大量受伤者冲出居所,涌入离爆炸中心较近的天津市泰达医院、第五中心医院、港口医院、海洋石油医院、塘沽中医院、天津市永久医院等。爆炸现场的伤员由救护车或由其他车辆送至医院,几所医院急诊科瞬时人满为患。急诊科主任及护士长在事发20 min内赶到院,立即承担起调配救治力量、指挥检伤分级、组织濒危伤者复苏抢救、安排重伤者处置去向、协调轻伤员向市内医院分流工作。大部分医护人员自发赶往医院。医院成立以院长或主管医疗的副院长为核心的指挥组,立即开通免费救治的急诊绿色通道,紧急开放门诊大厅和诊室等空间,调集缝合包、换药包、敷料、麻醉药品、转运车椅、破伤风抗毒素血清等物资,通知其他相关科室医护人员、行政、后勤人员迅速来医院支援急诊、准备手术和接收伤者住院等。以天津市第五中心医院为例,爆炸发生半小时内,500余位伤者集中涌入急诊科。由于爆炸及其产生的巨大冲击波,导致重伤员大多为爆震性烧伤,主要有颅脑损伤、胸外伤、腹外伤、烧伤、多发骨折,还有众多碎玻璃、硬物碎片导致的击伤、划割伤。

面对如此复杂的伤情,急诊值班人员未获得突发大批量伤员同时就诊信息的情况下,面对复杂的伤情,如何快速进行复杂伤情的检伤分类,保证严重复合伤、多发伤危重患者及时得到救治,正确处理其他伤员和开展诊疗,成为对医院内应急体系的极大的考验。为此医院迅速开放门诊2、3、4、5层,开放免挂号、免缴费的绿色通道,急诊医师、护士担负起快速检伤分类任务。对行动自如的轻伤员,直接引导到临时开放的门诊进行清创缝合、止血、包扎,并安排24 h内注射破伤风抗毒素。对重伤员医生进行检伤的同时,护士测量生命体征并将测得数据用碳素笔写在伤员的胸部皮肤上。对血压偏低或休克患者,立即建立静脉通路,快速输液。医生检伤后提出影像检查(如头颅CT、胸部CT、腹部CT、骨X线片等),护士即用碳素笔标写在伤者胸部皮肤上,即刻推伤者去检查。损伤部位和性质明确后,快速将伤员转送到手术室或收住院。部分严重烧伤、严重眼外伤伤员转运天津市内相关医院。至13日凌晨4时,大批伤员在急诊处理完毕,15例危重伤员和118重伤得到妥善安排。爆炸12 h后统计: 清创缝合、止血、包扎处理轻伤员800余人,130例伤员住院,其中12例收入ICU,手术41台;3例伤员转往市内医院。其他几所医院各接诊伤员数百人,轻重伤员得到高效、妥善处置。急诊无一例伤员死亡。

1.3 天津市卫计委医疗卫生救援应急指挥高效、有序

天津市卫计委在爆炸后第一时间启动医疗卫生救援应急预案。爆炸事件发生20 min左右,卫计委通知下达各医院,组织医疗救援力量。卫计委负责人迅速赶赴滨海新区,在泰达心血管医院建立医疗应急指挥中心,同时调派由29所三甲医院普通外科、骨科、颌面外科、烧伤、儿科、重症、急诊、神经外科等学科的110名专家治疗组赶赴滨海新区,深入收治伤员的各医院进行支援,参与和指导医疗救治工作。连夜动员全市各大医院迅速作好接收伤员的准备,各医院全面开通伤员救治绿色通道。

8月13日,在大批伤员处理基本结束后,国家卫计委和天津市卫计委组织专家组与当地医务人员对医院收治伤员进行逐一筛查,对每位重伤员重点关注,做到医疗救治一人一案。8月13日晚,卫计委组织危重伤员病情分析会,由主要经治医院向国家级专家组和天津市专家组汇报危重伤员的救治情况,再次就伤员的救治工作进行对接,及时调整救治工作方案。建立专家定点救治重症伤员制度和专家组每日巡视制度。

1.4 天津市区大医院承担自行就诊伤员

市内多家医院的医务人员自发地向各自医院集结,医院领导亲临急诊,调集治疗用物资、转运物资、开放手术室,作好接诊伤员的准备。天津市区部分医院急诊科在8月13日零点30分左右开始接诊伤员。凌晨1时后,伤员密集来到市内,天津医科大学总医院、天津市第三中心医院、武警后勤学院附属医院、天津市第一中心医院、天津市人民医院为市内接诊伤员主力医院。流向市内的伤员多自行就诊,主要为玻璃渣划扎伤、坠落物体砸伤和爆炸冲击伤、灼伤,多名伤者有眼球破裂伤。急诊大批量伤员救治体现了“大兵团作战”的特点,急诊科医护迅速检伤分类、外科系统的多个临床科室、检验、放射、行政、后勤密切协作,轻伤员急诊处置,重伤员迅速检查,确定诊断后进行手术或收住院。整个救治紧张有序。凌晨4时左右,全市各大医院急诊科内大批伤员处理基本完毕。以天津医科大学总医院为例,事发至8月13日7时,接诊伤员112例,收住院12例、其中手术8例,其余均在急诊处置后离院。

1.5 市血液中心设置多个流动采血点,市民踊跃献血

事故发生后不久,许多市民到医院或血液中心表达献血愿望。到13日上午有近千人往来市血液中心。天津市血液中心抽调人员迅速在市区内设置多个流动采血点,并进行公示。截至15时,100多人献出成分血,150多人献出全血。据天津市卫计委通告;8月13日全天接待献血者1 673人,采集血液1 982单位,近40万mL,机采血小板186个治疗量,预约登记献血者近1 000人,市血液中心的储血量达到饱和状态。市民的积极献血保证伤员得到及时有效治疗,提供充足安全的血液,天津市的血荒也得以缓解。

1.6 关注重伤者成为紧急医疗处理后重点,“四集中”-综合性医院成为后续接治重伤员的主体

8月12至13日,大批伤员处理完毕,治疗及关注重点转向重伤员。8月14上午,各级专家按计划对伤员开展查房指导、病例分析及手术治疗等工作。截至8月14日15时,住院伤员721人,其中危、重伤员58人,分别收治在天津市45家医院。为最大限度地降低重症伤员病死率和致残率,卫计委于8月14日做出“集中专家、集中资源、集中患者、集中救治”的“四集中”伤员救治决策,确定天津医科大学总医院、天津市第一中心医院、天津市第五中心医院、泰达医院四所综合医院和武警后勤学院附属医院、天津市第四医院为收治重伤员医院。将伤情复杂的伤员主要集中在四所综合医院。烧伤患者由武警后勤学院附属医院及天津市第四医院集中收治。筛选各个专业学科组成治疗组,集中全市最优质的医疗,给予伤员更加全方位、精细化的治疗。8月14日18时,天津医科大学总医院首先接收了由港口医院转来的8名重伤员。至8月18日,所有重症伤员和短期内不能出院伤员均集中在6家医院救治。天津医科大学总医院共收治重伤员53例,其中接收各医院转诊重伤员41例。至9月20日,大部分伤员出院回家或转往社区康复,无一例住院伤员死亡。

1.7 感染预防、防疫工作和心理干预同期开始

感控人员在事故发生第2天,深入到集中收治伤员的医院进行巡查、指导。同时启动卫生防疫工作,市区两级疾控中心对临时安置点传染病防控措施落实情况进行评估。专业人员定期对临时安置点进行消毒,对生活饮用水卫生进行监测,规范供餐管理。充分利用各种媒体进行健康宣教,重点开展传染病预防、饮食饮水卫生安全和良好卫生习惯等健康教育。1个多月过去,事故现场清理完毕,伤员多处于康复期,整个过程,生活饮用水监测点的检测结果均符合国家标准,无非预期的感染和传染病疫情发生。中国疾控中心专家团队会同天津市疾控部门共同制定《“8·12”爆炸事故环境危害评估及健康保障工作方案》,指导救援人员做好个人防护。

精神心理专家组,编写了《致家属》、《致伤员》、《面对伤员及家属,工作人员可以做些什么》宣传品,对重症患者采取一对一、点对点进行心理援助。 心理危机干预队伍对伤者进行心理危机筛查和跟进随访,同时将心理危机干预范围扩大到伤难者亲属和参与伤员救治的医务人员。发挥心理热线作用,设置固定心理咨询点,为咨询者提供及时的心理健康咨询服务。天津医科大学总医院于2015年8月17日,由院长办公室负责,在接待中心成立临时医务社工服务站,由医务社工专家和专业心理人员介入患者心理干预,并为有需求的伤者亲属和医护人员提供心理帮助,协调政府安置部门和志愿者组织解决患者宿食问题。据国家卫计委网站公布消息,截至8月22日,累计投入心理干预人员137人,针对重点人群和入院伤员开展心理干预近1 700人次。

1.8 康复治疗早期进行,伤员出院后续治疗转入社区卫生服务中心

经过全力救治,随着伤员救治组工作顺利进展,在院伤员伤情总体稳定,大部分危重症伤员转危为安。8月22日,天津市卫生计生委调集力量加强重症伤员救治,安排伤员出院后在滨海新区等8个区县32家基层医疗机构进行康复治疗。8月25日,天津市卫计委发出通知,天津市卫计委和滨海新区卫计委分别指定专人作为住院伤员后续医疗卫生服务总协调人,负责与收治伤员的医疗机构对接,确定伤员后续治疗的社区卫生服务中心,传递伤员医疗信息,保证后续治疗的连续性,对后续医疗卫生服务进行管理。社区卫生服务中心提供伤者信息建党、责任医生、家庭随访、拆线、换药、健康指导等工作。

1.9 志愿者服务提供政府之外的全方位补充

事故发生后不久,警车、出租车、私家车自发担负起运送伤员任务,并成为轻伤员运送的主力军。

企业及个人向医院、救援单位送来饮食、生活必需品、药品、医疗器械、防护用具等各种物品。

医院内志愿者承担起协助登记伤员信息、引导伤员就诊、疏导交通、照护遇难者亲属等任务。部分医院有专门人员对志愿者和社会捐赠物资进行管理。 当地和附近多家酒店、宾馆通过微信发布信息,为因房屋损害无法回家的人、受伤或遇难者亲属提供免费食宿。

1.10 关注现场救援人员,完成3 000多名救援人员体检工作

8月15日、16日,天津医科大学总医院急诊科接诊10名第一批进入事故现场救援的消防官兵。多以头晕、恶心或心悸、胸闷憋气为主症。经查发现8人存在低钾血。分析原因,考虑与天气炎热又身着厚重防护服致大量出汗、长时间高强度工作、无食欲、加上大量饮用不含电解质的水有关。急诊医学科在积极治疗的同时逐级将此情况报告医疗救援主管部门,并写出科普短文,通过市医学会转给滨海新区科协制作科普读物,提供现场救援人员为指导。8月18日上午在天津医科大学总医院住院伤员说明讨论会上,将此向主管文教卫生的副市长汇报,副市长当即表态,当晚会让前方救援官兵饮用上喝上含合理电解质配方的液体。

据中国消防在线消息,8月17日,参加事故处置的消防官兵进行了第一次换防,在一线奋战了4天4夜的开发支队、保税支队、特勤支队、津南支队、南开支队、东丽支队、滨海支队等单位的官兵被调换到后方休整。8月19日至21日,消防医院对撤下3 000余名消防官兵进行全面体检,天津医科大学总医院的专家对结果进行会诊,综合评定官兵的身体状况。有的战士出现呕吐、嗓子不适等轻微症状,其他人并无大碍。

2 存在的问题与反思

本次事故发生在城市,涉及如此大规模人群伤亡的紧急医疗救援中也暴露出许多问题。

2.1 第一时间现场事故性质不明、信息不畅、现场救援混乱

本次事故波及范围广,伤员分散,但市急救指挥中心在8月12日11:34 接警时,对事故性质、波及范围、伤员情况等无法掌握,使得救护人员装备和救护力量去向安排受影响。第一批到达现场的救护人员防护严重不足。消防、公安、医疗多部门信息不通,无法形成有机联动,影响重伤员救治效率。爆炸现场秩序混乱,急救人员无法进行现场有效检伤分类。救护车达到后迅速被轻伤员截占,无法进入核心区域现场救治和运送重伤员。

2.2 信息化建设不能满足现代灾难应急处置的需要

事故发生瞬间,海量报警电话呼入,导致“120”无法呼出,急救指挥人员只能通过手机进行联络、调度、指挥。院前与院内、院际之间无一体化的信息网络联系,伤员救治各自为战,信息不通,数据信息通过原始手段收集、汇总、上报。

有的医院,大量轻伤员经急诊处理后离院回家,医生来不及对诊断和处置情况进行记录,无法为伤员的后续治疗和管理提供参考依据,有可能会触及法律问题。

2.3 急诊空间和应急救援战略物资储备不足

急诊是医院应对突发事件批量伤病员处置的主战场,由于资源限制,多数医院急诊未设置专门的应急救援后备场所,急诊科面积通常达不到相应要求[1, 2]

本次事故发生后,第一批涌进医院占据急诊空间资源的主体是自行就诊的轻伤员,第二批救护车转运的重伤员到来时,急诊空间已满。迅速分流轻伤员,为重伤员腾出救治空间尤为紧迫。急门诊布局合理的医院可迅速开放门诊区域处理轻伤员,而急诊远离门诊又无可扩充空间者,集中处理大批量伤员将非常困难。此外,医院急诊常态化工作以个体患者为主体,急诊为应对批量伤病员储备的物资有限,区域储备库调拨的卫生应急物资配套性差,效率低。本次事故伤员众多,伤情复杂,所需手术包、换药包、医用纱布、医用消毒药品、麻醉药等需要配套组合调拨,区域储备库很难做到。

2.4 救治队伍临时组建,专科处置不能完全做到“以危重伤病患者为中心”

天津市的医院急诊以内科急诊医生为主体,缺乏处置多发伤的常备外科队伍,因此,对批量伤员的急诊处置沿用传统习惯,创伤救治队伍由各专科抽调人员组成,而专科医生关注重点倾向于本专科伤情。有些多发伤伤员处置涉及多个专科,伤员检查和治疗需要去各个诊室“找医生”。对于重伤者处置,理想的状态应是患者不动、医生动,床旁完成快速检查及评估,具有综合救治能力的团队处理复杂的伤情。

2.5 应对灾难事件或群体伤亡事件的应急演练缺位或流于形式

每个部门都有应对突发公共卫生事件的应急预案,许多流于纸上,很少进行经常性的演练。灾难发生时,应急体系启动和运行仍带有临时性痕迹。

2.6 志愿者服务和物资缺乏统一管理

志愿者是应对灾难时一支不可忽视的社会力量。通常灾难发生时,政府将主要资源集中用于灾难救援,很少能满足受灾民众对某些公共物品的需求[5]。志愿者服务则有效弥补了政府在此方面的缺位。本次事故发生后,志愿者服务提供政府之外的全方位补充,救援人员和伤者及亲属的衣食住行、防护用具,医疗救治中所需器械、药品均由志愿单位和个人的捐赠。体现城市文明的志愿者服务也趋于理性。但我国还缺乏完善的志愿者管理机制和志愿者服务的工作体系。尽管各单位成立志愿者临时管理机构,但志愿者组成多为自发、来源各异,由于缺乏统一管理和协调,致使服务松散、随意,工作不规范,甚至触及法律问题。许多工作重复进行,资源分配不均衡。部分志愿者没有确定的时间安排,给组织工作带来麻烦。

3 从灾难中吸取教训,在反思中成长完善

我国是一个自然灾害和人为事故多发国家,减少灾难的发生,最大限度减少民众的伤亡是灾难处置的目的。在经历过2008年汶川地震、2010年青海玉树地震、2013年雅安芦山地震、2013年青岛油管爆炸、2014年江苏昆山中荣金属制品有限公司汽车轮毂拋光车间粉尘爆炸事故等灾难救援后,我国应对灾难事件的体系建设和能力、水平有了长足的进步,但我国的灾害管理仍是以部门和地方条块分割为主模式,制约灾难处置效率和效果[3, 4]。建立多系统集成的灾难处置应急系统,完善应急医疗急救体系建设十分必要。在处置发生在城市中重大灾难事件的应急医疗体系中应包括以下要素。

3.1 确定能力医院

能力医院最好为大型综合性医院,专科齐全、临床专科间有长期协作,便于综合救治队伍建立,检查设施和能力完备。能力医院要有合理的区域布局,能力医院有能够迅速扩展的后备空间,有常备的队伍(包括复苏、进行多发伤/复合伤手术队伍)随时能够到位,开展规模性救治;有院内有效的协调指挥机制,医务部门负责紧急协调救治队伍、救治物资、救治空间等[4]。最好有院内动员的暗码呼叫系统,据情呼出相应代码(代码反应事件的性质,相应的部门、人员和物资调动范围),启动相应级别和规模的行动。

3.2 全市一体化的应急指挥系统

统一调度院前急救系统,最好有与消防、公安的长效联动机制。第一时间快速发布对民众的反应有指导意义信息,减少错误反应造成的伤亡。

3.3 相对固定的专家队伍

由包括地震学专家、急救医学专家、消防专家、防化和化学品专家、核辐射专家、工程技术人员和后勤保障人员等熟悉灾难救援相关知识和技术的高级专业人员组成,在灾难事件处置和医疗救援决策中提供支持、指导。

3.4 常备的急救专业队伍

现代化的装备,经常性的救援演练、培训,在事发后快速反应,有效处置。

3.5 强大、通畅的通讯能力和完善的信息管理系统

维持救援处置的高效运转。

3.6 建立安全教育和培训制度

将灾害教育纳入国民教育之中,学习先进国家的经验,推广社会化的灾害教育,普及公众急救知识和技术,提高公众的风险防范意识和有效应对灾难能力。 从以生命为代价的灾难中吸取教训,完善灾难应急处置体系建设,一切“以人为本”的设计、建设、管理是减少灾难的根本。

参考文献
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