中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (9): 1059-1060
急诊药物治疗
肖锋 (Feng Xiao, MD)编译 (微博名:Dr_XiaoUS)     
570102 海口,海南医学院急危重症医学部
马里兰急诊医学必知
(Maryland Emergency Medicine Pearls)
加巴喷丁用于酒精依赖的治疗
Bryan Hayes

在一个为期12周的疗程中,150例酒精依赖患者随机接受安慰剂、每天900 mg加巴喷丁,或每天1 800 mg加巴喷丁的治疗。 安慰剂组的戒酒率为4.1%(95%CI:1.1%~13.7%),900 mg加巴喷丁组为11.1%(95%CI:5.2%~22.2%),1 800 mg加巴喷丁组为17.0%(95%CI:8.9%~30.1%)(P=0.04,呈线性的效应剂量关系;1 800 mg组需治数为8例)。安慰剂组的不再酗酒率为22.5%(95%CI:13.6%~37.2%),900 mg组为29.6%(95%CI:19.1%~42.8%),1 800 mg组为44.7%(95%CI:31.4%~58.8%),(P=0.02,呈线性的效应剂量关系;1 800 mg组需治数为5例)。加巴喷丁显著改善了戒酒率及不再酗酒率,且无严重的不良反应报道。加巴喷丁可能为酒精依赖的患者提供了额外的治疗选择。

达比加群抗体片段纠正达比加群导致的凝血障碍
Hong Kim

目前,针对新型口服抗凝药(如直接凝血酶抑制剂达比加群、Ⅹa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班)尚无有效的拮抗剂来应对其出血性并发症的急诊处理。勃林格殷格翰(达比加群的制药商)正在开发一种抗体片段(Fab)作为达比加群的拮抗剂。一个猪的体外实验显示了凝血酶原复合物和激活的凝血酶原复合物对达比加群抗凝作用的部分逆转,评价指标包括凝血酶时间,部分凝血酶时间,凝血时间,血凝块形成时间和最大凝块硬度,而达比加群的抗体片段达到了完全逆转的效果。fⅦa重组体未能纠正达比加群的抗凝作用。对这些发现应该慎重对待,因为实验室里发现的逆转效果并不一定与临床疗效直接相关。然而,达比加群抗体片段有望成为达比加群的一种有效的拮抗剂。达比加群抗体片段仍在开发中,目前并未批准用于临床使用。

如何急诊拮抗达比加群
Feras Khan

对非瓣膜性房颤患者使用直接凝血酶抑制剂可预防脑卒中。

什么时候要考虑进行拮抗?临床上,患者有出血风险(胃肠道出血,或颅内出血)或需要急诊手术。 肾衰患者的药物作用时间有可能延长。

能做什么?活化的活性炭:对近期药物过量使用或近期摄入的患者有帮助(2 h内)。血液透析:在2~4 h内可清除约60%~65%药物,放置透析管可能造成出血。 新鲜冰冻血浆:在大鼠实验中,可减少颅内出血量。在人体实验中还未证实。根据凝血机制,新鲜冰冻血浆的使用还没有足够的证据。但是仍然值得一试。 重组激活因子Ⅶ在动物实验中,已证实能纠正出血时间。在严重出血中可能是最好的选择。 凝血酶原复合物在动物实验中已证实能减少出血时间。

如何监测效果? 目前没有好的方法。检测活化部分凝血酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)。超治疗剂量使用时没有好的检测方法。

什么药物容易引起癫痫
Fermin Barrueto

一些药物过量使用时常会发生癫痫。在约15 000例患者的Swiss研究中,来看看以下这些过量使用引起癫痫的药物。 最常见的药物是甲芬那酸(313例中出现51例),西酞普兰(34例),曲米帕明(27例),文拉法辛(23例),曲马多(15例),苯海拉明(14例),阿米替林(12例),卡马西平(11例),马普替林(10例子),喹硫平(10例)。 甲芬那酸在美国使用不多,而西酞普兰、文拉法辛、曲马多和最常用的盐酸安非他酮在美国普通处方中很常见,其中,盐酸安非他酮在研究中使用是排名第一的。 如果在药物目录中有这些药物或者超量使用,一定要警惕。

β内酰胺类在危重症患者中应用:现在使用的剂量可能是不够的
Bryan Hayes

β内酰胺类抗菌药物(青霉素,头孢菌素和碳青霉烯类)通常应用在危重症患者的经验性治疗和目标性治疗上。它们的杀菌作用是有时间依赖性的,也就是说抗菌药物浓度大于最低抑菌浓度时其作用效果明显改善。 两项最新的药效学和药动学研究表明,目前的β内酰胺类抗菌剂量可能不够。对10个国家的68个ICU中的患者进行了研究,与延长注射和持续注射进行比较,间段性药物注射和肌酐清除率升高是达不到最低抑菌浓度目标的危险因素。第二组特别研究了哌拉西林他唑巴坦对危重症患者肺组织渗透性,发现肺内浓度有相当高的变异性,与血液浓度和肺组织渗透性无关。危重症患者使用抗菌药物的剂量很复杂。目前β内酰胺类的药物剂量可能不够,还需要更深入的临床效果研究

四环素-虽过时但仍有效,牢记其毒性
Fermin Barrueto

四环素由于其对耐甲氧西林金葡菌(MRSA,了解你们地区的抗菌谱)的有效性目前应用逐渐增加。请牢记其不良反应和毒性:(1)光敏性;(2)肾性尿崩症;(3)假性脑瘤;(4)近视; (5)在正在钙化的骨骼或牙齿中蓄积——儿童不要用。

引起戒酒硫样反应的药物
Fermin Barrueto

当你开出一些处方药物时,也许需要做进一步说明来避免饮酒,因其可能引起戒酒硫样反应(恶心、呕吐、脸红)。要记住下面这个短目录: (1)尤其是头孢菌素,头孢替坦就更容易发生; (2)呋喃妥因; (3)磺脲类药物:氯磺丙脲、甲苯磺丁脲; (4)甲硝唑; (5)复方新诺明。

昂丹司琼与QT间期延长
Fermin Barrueto

昂丹司琼是一种高效的止吐药,由于过了保护期,价格也很便宜。现已有一些关于昂丹司琼导致化疗患者QT间期延长和心律失常的报道,特别是高剂量32 mg静脉注射时。昂丹司琼在急诊人群中的使用依旧安全吗? 2014年7月急诊医学年鉴刊登了一项大型的系统综述。关键点: (1)没有研究指出心律失常与单次使用昂丹司琼有关。 (2)60例个案报道中80%为静脉注射。 (3)83%的报道为患者有既往史或已在服用导致QT间期延长的药物。结论:口服昂丹司琼不需要常规行心电图或电解质检查。经静脉高剂量注射以及高危患者确实需要警惕心电图及电解质。

美国急诊医学教育之家—每日一题
(EMedHome.com—Daily Questions)

问题:在落水或淹水后,下列哪一项必须存在才能符合溺水的最新定义:1.死亡;2.呼吸障碍;3.意识丧失?

答案:根据WHO2002年采用的新的定义,“溺水是在浸没/浸泡在液体里后产生呼吸紊乱的过程。” (N EnglJMed,Vol. 366:2102)。

问题:大多数蝎子蜇伤致命吗?

答案:大多数的蝎子蜇伤造成局部疼痛,而只有约10%的蜇伤,包括最毒的蝎子,导致严重的全身毒素反应(NEJM,7/31/14,pg. 457)。

问题:放置髓内针被用来作为在不能获得周围或中心静脉时的一种临时措施。髓内针可以保留多久?

答案:髓内针可以保留72~96 h,但最好在6~12 h内拔出,或在血管通道建立后立即拔出(NEJM,6 / 12 / 14,pg.E35)。

问题:提示有出血的阳性(游离液体)重点床旁创伤超声评估(FAST)确定是否需要做剖腹探查是有用的。在莫里森区(Morison pouch)只要有多少游离液体超声就能够可靠地检测出来?

答案:在莫里森区只要有250 mL的游离液体,超声就能够可靠地检测出来 (JEM,Vol. 45,pg. 402)。

问题:美国急诊科中位候诊时间是多久(即从患者到达急诊科到看上医生,医助,或护士的时间)?中位治疗时间是多久?

答案:在2010-2011年期间(可用时最新的报告),急诊科中位候诊时间为30 min,中位治疗时间刚刚超过90 min(MMWR Weekly,5/16/04)。

问题:佩吉特病的特点是结构异常骨的局部快速重建和再生,在老龄化人群中是常见的。由于大多数患者是无症状的,通常是如何诊断的哪?

答案:诊断通常是在影像学检查时偶尔发现的,或血清碱性磷酸酶水平有异常(Mayo Clin Proc,9/14,pg. 1313)。

与急诊医学的关系: 由于局部骨的不规则破坏和重建,会导致病变部位骨质强度减退,导致骨痛、骨折、骨形状改变,或关节炎等,也有癌变的报道。常见于骨盆,股骨和腰锥。佩吉特病最常见的症状为骨痛。治疗主要为止痛,双磷酸盐或降钙素或手术。

问题:糖皮质激素对咽喉痛患者有益吗?

答案:最近一个对现有文献的综述发现,糖皮质激素可减轻疼痛和症状消失时间,特别是对那些有严重渗出性咽炎的患者(Ann EM,6/14,pg. 711)。

问题:导致急性闭角型青光眼的机制是什么?

答案:角膜和虹膜之间的角度变窄,导致2个结构相互接触,阻断房水通过叫做小梁的网状结构排除。这个结果将使眼压升高,损伤视神经(JEM,Vol.44;839)。

急性青光眼是急诊医生必须了解和掌握的眼科急症。 主要症状:视力减弱、光线四周空洞感、头痛、眼痛、恶心和呕吐。 主要体征:结膜充血,前眼房变窄,瞳孔大,对光反射减弱。 急诊室最重要的检查是:眼内压(IOP)的测定(正常为8~20 mmHg,青光眼时通常高于40 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa) 急诊治疗的目的是快速降低IOP:眼药水(timolol,apraclonidine,pilocarpine),口服或静脉(acetazolamide),如对上述措施反应不理想(IOP持续高于40 mmHg),可考虑静脉用甘露醇。

问题:视神经炎的结果通常是单侧视力丧失。其产生的原因是什么?与大多数视神经炎相关的疾病是什么?

答案:视神经炎是由视神经亚急性炎症脱髓鞘过程产生的。大多数情况下与多发性硬化症有关,并在高达20%患者中为首发症状(JEM,9/14,pg. 301)。

问题:恶性外耳炎是一个头颅骨底部骨髓炎,主要出现在糖尿病患者中,由绿脓杆菌引起。它的临床特征是什么?

答案:它的临床特征是,骨和外耳道软骨交界处的肉芽组织生成(NEJM,Vol. 363,pg. 2151)。

问题:细菌性结膜炎通常是一种自限性疾病,那为什么还要外用抗生素?

答案:(外用抗生素)治疗可缩短病程,减少了人与人的传播,降低具有威胁视力的并发症(如溃疡等)的危险(EMCNA,Vol. 26,pg. 40)。