检验危急值是指患者某项检查结果与正常参考值偏离较大，已到了危及生命的程度(被称为“panic value”或“critical value”)^{[1, 2]}。临床医师需及时、迅速给患者有效的治疗或干预措施，否则可能出现严重后果，导致患者失去最佳抢救机会。目前危急值项目也是“三甲”评审和创建的核心条款之一。危急值的有效管理，对于防范医疗事故、提高医疗质量及患者安全都具有十分重要的意义[3-5]。

收集南京医科大学附属南京医院内科ICU 2013年1至6月危重患者155例，各类检验危急值报告共283例次。155例患者中，男108例，女47例，年龄(67.54±16.27)岁，APACHE Ⅱ评分(22.82±9.21)。临床检验危急值制定包括：血液学检验、临床化学检验及微生物学检验，见表 1。检验人员对危急值确认后1 min内通知ICU医护人员，后者登记、签名后通知责任医生在5～10 min内做出是否干预及干预措施。

重症医学科血气、血糖即时检验项目(point-of-care testing，POCT)一经发现危急值，立即报告值班医生，及时干预。本文对内科ICU 2015年1至6月患者检验科室所报告的危急值进行分析，并观察临床危急值与病情危重程度的关系。本院危急值报告方式为检验科通过电话报告与实验室信息管理系统(laboratory information management system，LIS)相结合的方式报告临床危急值。心电图、B 超、放射科等科室的危急值未纳入本次研究。

本院临床检验危急值项目与范围见表 1。

采用统计软件SPSS for widow 11.5进行统计学处理。将血液学检验、临床化学检验计量值与临床疾病危重程度APACHE Ⅱ评分进行相关性分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

血常规危急值见表 2。血小板<50×10⁹ L^-1共66例次，与APACHE Ⅱ评分进行相关检验，结果r=0.435，P=0.095；将血小板降低的66例次根据降低程度进一步分层，对其中血小板≤20×10⁹ L^-1的19例次，与APACHE Ⅱ评分再次进行相关检验，结果r=0.225，P=0.292。显示血小板下降程度与APACHE Ⅱ评分无显著相关性。

WBC下降18例次，将其计量值与APACHE Ⅱ评分进行相关检验，结果r=0.447，P=0.191；表明WBC下降与APACHE Ⅱ评分相关性不佳。血常规危急值中白细胞升高、血红蛋白下降因例数较少未进行统计学分析。

凝血常规各项危急值见表 3。APTT与APACHE Ⅱ评分相关性检验，r=0.938，P=0.014；PT与APACHE Ⅱ相关性检验，r=0.924，P=0.011。表明APTT、PT与APACHE Ⅱ评分相关性较好，且呈正相关。

血肌酐升高患者38例次，肌酐值为(645.97±316.48)μmol/L，APACHE Ⅱ评分为(24.76±5.88)分，两者相关系数r=0.814，P=0.040，表明血肌酐升高程度与APACHE Ⅱ评分呈正相关。

血钾升高患者6例次，血钾值(7.08±0.44)mmol/L(6.57~7.8)mmol/L，APACHE Ⅱ评分为(29.16±4.77)分；血钾降低患者3例次，血钾值(2.07±0.35)mmol/L(1.7~2.4)mmol/L，APACHE Ⅱ评分为(21.33±8.33)分，两组患者APACHE Ⅱ评分均明显升高，高血钾患者评分更高，但两组例数较少，未进行统计学分析。

血培养阳性患者24例次，其中G^-杆菌15例次，APACHE Ⅱ评分为(20.93±3.84)分；G⁺菌5例次，患者APACHE Ⅱ评分(25.00±2.52)分；真菌4例次，患者APACHE Ⅱ评分(19.75±9.03)分。痰涂片找到抗酸杆菌2例次，APACHE Ⅱ评分分别为19、35分。在菌株分布上，以G^-杆菌多见，因例数较少，未进行统计学分析。

血糖升高患者3例次，血糖值(35.42±19.8)mmol/L(23.57~58.27)mmol/L，APACHE Ⅱ评分为(20±2)分 (18~22)分；血糖降低患者5例次，血糖值(1.25±0.78)mmol/L(0.56~2.24)mmol/L，APACHE Ⅱ评分为(31.2±12.7)(13~38)，因血糖危急值的患者例数较少，未进行统计学分析。

血淀粉酶升高患者3例次，血淀粉酶值1 115~1 340 U/L，APACHE Ⅱ评分平均为24.33，高于住ICU患者均数。

早在20世纪70年代初，美国临床实验室就开始实施危急值工作，并率先建立临床危急值报告标准^{[1, 6]}。中国医院协会《2007年患者安全目标》中，关于“建立临床实验室危急值的报告制度”明确指出：危急值项目可根据医院实际情况决定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)等^[7]。

近年来，危急值报告重要性受到广泛关注^[8]，尽管我国发布了成人检验危急值专家共识^[9]，但目前我国无临床检验危急值及相关报告流程、时限等统一标准与规范^{[10, 11, 12]}。在设立危急值时，只有每个环节都注重医疗安全，才能确保医疗质量^[13]。检验科的危急值设立要严谨，要注意危急值与参考值不同，不能将正常参考范围的上、下限值作为其危急值的界限，要根据医院服务对象的情况，在和临床医师充分论证的基础上设立危急值的项目范围及危急值界限。在危急值项目设立时，应联系实际、有效可行、协同制定，项目不能太多，简单实用，界限值要适宜^[14]，实行精益化管理^[15]。

在收治的155例患者中，体现有以下四项特征：(1)男性患者偏多，共108例；(2)老年患者多，研究对象平均年龄为67.54岁；(3)合并基础疾病的患者居多；(4)多脏器功能障碍患者较多。上述因素是导致本院内科ICU患者临床危急值报告项例次增加的主要原因。

血常规危急值中，以白细胞及血小板下降最常见，分别为18例次、66例次，前者为APACHE Ⅱ评分的组成之一，而后者非APACHE Ⅱ评分内容，但两者与APACHE Ⅱ评分均无相关性。本文对血小板下降者进行分层，将其中低于20×10⁹ L^-1的患者与APACHE Ⅱ评分再次进行相关性检验，亦未能发现有相关性，可能与导致血小板下降的原因较多有关，如感染导致骨髓抑制或生成障碍、凝血激活导致消耗增多、CRRT破坏增加以及肝素诱导的血小板减少等。上述结果表明，单一或少数几项指标增高，对APACHE Ⅱ评分影响有限。

凝血功能异常在ICU患者中常见，如感染、CRRT治疗、脑卒中、消化道出血、某些疾病使用抗血小板药、华法林抗凝治疗等均可出现。收治的患者中，APTT延长、PT延长分别为32、74例次，两者与APACHE Ⅱ评分相关性系数r分别为0.938、0.924，均P<0.05。表明凝血异常在一定程度上反映疾病的危急程度。但需注意的是，部分ICU患者在应用肝素、华法林等抗凝治疗时APTT、PT的危急值报告要具体分析，不能按常规要求进行处理。

本组血肌酐升高与APACHE Ⅱ评分增高一致，两者有较好的正相关性，根据2012 KDIGO指南^[16]，本组血肌酐升高38例次多为急性肾损伤(AKI)，该类患者常合并多器官功能障碍综合征(MODS)，生理生化指标如血钾、pH值等紊乱显著，故APACHE Ⅱ评分明显升高，这与长期尿毒症单纯血液净化的患者不同。

微生物危急值中，除G⁺菌患者APACHE Ⅱ评分稍高外，其余均低于入ICU患者均数，由于微生物未纳入APACHE Ⅱ评分项目，故两者相关性不佳。2012脓毒症及感染性休克指南推荐^[17]，患者应在入ICU后1 h内给予抗生素，在抗生素治疗前进行细菌学检查。最初抗感染通常是经验性治疗，由于病情危急，多数患者早期使用广谱抗菌药物，而血培养微生物危急值报告对ICU医生选择抗生素提供了有力帮助，使治疗由经验性转为目标性。抗酸杆菌具有传染性，本文涉及到的2例患者接到危急值报告后，第一时间被转移至单间隔离，同时联系定点医院转出，从而避免交叉感染。2例肺结核患者为肺部感染合并呼衰，其中1例为单纯肺部感染合并呼吸衰竭，APACHE Ⅱ评分低于同期收治患者的平均数，另1例因合并MODS，APACHE Ⅱ评分高达35分，因此抗酸杆菌危急值报告与患者危重程度并不取决于抗酸杆菌本身，而是更多地与原发病、基础疾病、并发症有关。

所有患者在入ICU后，采用血糖仪进行POCT，本组血糖危急值均为送生化检查时发现而报告的危急值，8例次血糖危急值中，升高3例次、下降者5例次，前者APACHE Ⅱ评分高于均数，而后者稍低于均数。收治的患者中，血糖升高者比例较高，但达临床检验危急程度的患者较少，因例数较少，未对血糖危重值进行统计学处理。

本组血钾增高6例次，APACHE Ⅱ评分平均29.16分，血钾降低3例次，APACHE Ⅱ评分平均21.33分，血钾增高者多伴有AKI，此类患者血肌酐也增高，因此病情危重程度高于低血钾者，当血清钾>6.5 mmol/L时，会引发危及生命的心律失常，特别是一些致死性的心律失常，如心脏停搏、心室纤颤等。当血清钾<2.5 mmo/L时发生低钾血症，低于2.0 mmo/L时，出现明显的骨骼肌细胞坏死及横纹肌溶解，长时间的严重缺钾可使肾小球出现间质性肾炎样表现，还可诱发代谢性碱中毒。因此，将这两个数值界定为血钾的高低危急值比较合理^[18]。血淀粉酶升高3例，APACHE Ⅱ评分略高于住ICU患者均数，因例数较少，亦无法作统计学分析。

本文旨在探讨检验危急值与病情危重程度相关性，临床危急值项目还应涵盖心电图、B超、放射科等科室的危急预警项目与范围^[19]。当然，服务对象不同危急值也不同，要注意新生儿危急值与成人的不同之处^[20]。对使用药物者，如华法林、肝素治疗者，APTT、PT-INR制定应与未用药者不同，如使用华法令者，PT高值定为30 s，PT-INR 6.0；使用肝素者，APTT高值70 s。其次检验项目危急值的制定要切合实际，有些检验项目是不需要危急界限值，有些检验报告过高或过低也不能说明患者就有生命危险，如补体、抗体、肿瘤标志物等。表示即刻存在生命危险需实施紧急处理的才应纳入项目表中，如电解质、血气分析，血糖等。

患者安全与医疗质量同等重要，建立建全危急值报告制度，有助于临床医师在第一时间做出分析，并决定是否干预及干预时间。本组结果显示，对于ICU患者而言，实施检验危急值安全管理具有十分重要意义，不仅有助于提高患者的临床治疗效果，实时评估病情，而且还提高患者及其家属对医疗服务的满意度^[21]，本研究也存在局限性，如收集的病例数偏少，患者年龄较大，且为内科ICU患者，但不影响检验危急值对危重患者的临床价值研究。