450052 郑州,大学附属洛阳市中心医院急诊科(冯青俐),心内科(薛书峰、张守彦、金军)
心血管疾病是糖尿病患者最常见的死亡原因,尽管近些年来,急性心肌梗死合并糖尿病患者的病死率已明显下降,但是与不合并糖尿病的患者比较,病死率明显升高,且女性患者比男性患者预后差[1]。再灌注治疗指尽早、充分和持续开通梗死相关动脉,明确可降低急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的病死率,但其有效性取决于患者接受治疗的时间。患者接受再灌注治疗之前的院前及院内延误时间越短,获益越大。最有效的治疗是在患者症状发作后1 h以内,被称为“黄金时间”[2]。但是超过半数以上的急性心肌梗死患者在症状发作2 h以上才寻求治疗,院前延误在近年来是持续存在的。糖尿病患者以及无糖尿病患者院前延误时间是否差异具有统计学意义在以往研究中,很多结果是矛盾的。因为糖尿病患者合并急性心肌梗死症状大多不典型,因此,糖尿病患者以及无糖尿病患者院前延误是否差异具有统计学意义的研究是非常重要的,且有助于教育急性心肌梗死患者减少就诊延误时间。本研究旨在探讨糖尿病患者和无糖尿病患者首次急性心肌梗死的院前延误时间,确定两者之间的关系,以及性别、年龄、症状和居住地区离医院的距离对院前延误的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2013年1月至2014年2月就诊于郑州大学第一附属医院及郑州大学附属洛阳市中心医院急诊科及心血管内科的年龄25~75岁的STEMI患者566例(排除了医学接触时已经死亡以及心脏骤停的患者,既往有心肌梗死病史的患者,肾功能衰竭、肿瘤、中风及感染的患者),其中郑州大学第一附属医院收集病例297例,郑州大学附属洛阳市中心医院收集病例269例。STEMI的诊断标准 :(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图至少2个相邻胸前导联或2个邻近肢体导联ST段抬高超过0.1 mV或新出现的左束支传导阻滞;(3)出现有临床意义的心肌坏死标志物升高。该研究通过了郑州大学第一附属医院及郑州大学附属洛阳市中心医院伦理委员会的同意。
1.2 资料收集由郑州大学第一附属医院及郑州大学附属洛阳市中心医院急诊科或心血管内科内科医生,于患者入院后即详细准确询问并记录患者资料。包括年龄,性别,是否有高血压,糖尿病病史,是否吸烟,是否有心绞痛病史,症状发作是否典型,居住地区情况,以及居住地区离医院的距离。
1.3 分组在本研究中,根据是否有糖尿病分为糖尿病组和非糖尿病组。院前延误时间定义为患者症状发作距医学接触的时间。医学接触的时间指急诊科医生到达患者发病地点的时间或患者自行就诊至医院急诊科或心血管内科的时间。根据年龄患者被分为两组,25~64岁组及65~75岁组。根据居住地区情况分为农村患者,乡镇患者及城市患者。
1.4 统计学方法所有数据用SPSS 16.0软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用方差分析;计数资料以百分数表示,比较采用χ2检验;采用Logistic回归分析评估院前延误≥2 h与糖尿病、年龄、性别、居住地区情况及是否具有典型症状之间的关系。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者临床特征糖尿病患者比非糖尿病患者平均年龄大,差异具有统计学意义;糖尿病患者患高血压及既往有外周血管病史的人数多于非糖尿病患者,差异具有统计学意义;女性糖尿病患者合并高血压的人数多于女性非糖尿病患者,差异具有统计学意义;在糖尿病患者中,合并高血压的女性人数多于男性,且差异具有统计学意义。两组研究对象居住地区情况差异无统计学意义。见表 1。
指标 | 糖尿病组 | 非糖尿病组 | P1值 | P2值 | P3值 | P4值 | |||||
男性 | 女性 | 总体 | 男性 | 女性 | 总体 | ||||||
年龄(岁,x±s) | 62.8±7.6 | 65.4±7.8 | 63.5±7.9 | 61.3±9.1 | 63.8±8.8 | 61.8±8.9 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | 0.001 | |
性别(例) | 148 | 71 | 219 | 247 | 100 | 347 | 0.060 | ||||
典型症状者(例,%) | 136(91.9) | 65(91.5) | 201(91.8) | 223(93.1) | 90(90.0) | 313(92.2) | 0.7 | 0.8 | 0.3 | 0.5 | |
高血压(例,%) | 89(60.1) | 36(50.7) | 125(57.1) | 99(40.1) | 31(31.0) | 130(37.5) | <0.01 | 0.009 | <0.01 | <0.05 | |
吸烟(例,%) | 42(28.4) | 4(5.6) | 46(21.0) | 62(25.1) | 6(6.0) | 68(19.6) | 0.08 | <0.01 | 0.1 | 0.1 | |
有外周血管病史者(例,%) | 58(39.2) | 31(43.7) | 89(40.6) | 63(25.5) | 27(27.0) | 90(25.9) | <0.01 | 0.2 | <0.01 | <0.01 | |
城市患者(例,%) | 51(34.5) | 24(33.8) | 75(34.2) | 92(37.2) | 41(41.0) | 133(38.3) | 0.2 | 0.4 | 0.5 | 0.1 | |
乡镇患者(例,%) | 48(32.4) | 27(38.0) | 75(34.2) | 79(32.0) | 31(31.0) | 110(31.7) | 0.1 | 0.3 | 0.5 | 0.08 | |
农村患者(例,%) | 49(33.1) | 20(28.1) | 69(31.5) | 76(30.7) | 28(28.0) | 104(30.0) | 0.1 | 0.3 | 0.6 | 0.08 | |
注:P1 糖尿病组与非糖尿病组比较;P2 糖尿病组性别间比较;P3 男性糖尿病与非糖尿病比较;P4 女性糖尿病与非糖尿病比较 |
糖尿病患者院前延误≥2 h者多于非糖尿病患者,且有统计学意义;女性糖尿病患者院前延误≥2 h者多于女性非糖尿病患者,且有统计学意义;男性糖尿病患者院前延误≥2 h者多于男性非糖尿病患者,且有统计学意义;男性糖尿病患者和女性糖尿病患者院前延误时间差异无统计学意义。见表 2。
因素 | 糖尿病 | 非糖尿病 | 女性糖尿病 | 男性糖尿病 | 男性糖尿病 | 男性非糖尿病 | 女性糖尿病 | 女性非糖尿病 |
例数 | 219 | 347 | 71 | 148 | 148 | 247 | 71 | 100 |
院前延误>2 h比例(%) | 64.3 | 58.2 | 67.6 | 62.8 | 62.8 | 57.9 | 67.6 | 60 |
P值 | 0.002 | 0.150 | 0.048 | 0.015 |
经过单因素回归分析,性别与院前延误时间≥2 h无明显相关(见表 3),糖尿病、高龄、居住于乡镇或农村地区与院前延误时间≥2 h有关。非典型症状与院前延误≥2 h的相关性最小(OR=0.58,95%CI:0.47~0.75)。在Logistic回归模型中,糖尿病,年龄>65岁、具有典型MI症状和居住于较小的行政区域或农村与院前延误时间≥2 h相关,这些因素包括在回归模型中,见表 4。
因素 | β | P值 | OR | 95% CI |
非糖尿病 | 1.00 | 1.10~1.53 | ||
糖尿病 | 0.255 | 0.002 | 1.29 | |
女性 | 1.00 | 0.97~1.27 | ||
男性 | 0.095 | 0.130 | 1.10 | |
年龄24~65岁 | 1.00 | 1.06~1.36 | ||
年龄66~75岁 | 0.182 | 0.003 | 1.20 | |
典型症状者 | 1.00 | 0.47~0.75 | ||
非典型症状者 | -0.528 | 0.001 | 0.59 | |
城市 | 1.00 | |||
乡镇 | 0.262 | 0.001 | 1.30 | 1.12~1.50 |
农村 | 0.445 | 0.001 | 1.56 | 1.34~1.81 |
因素 | β | P值 | OR | 95% CI |
非糖尿病 | 1.00 | |||
糖尿病 | 0.247 | 0.005 | 1.28 | 1.08~1.52 |
年龄24~65岁 | 1.00 | |||
年龄66~75岁 | 0.199 | 0.003 | 1.22 | 1.07~1.38 |
典型症状者 | 1.00 | |||
非典型症状者 | -0.545 | 0.001 | 0.58 | 0.46~0.73 |
城市 | 1.00 | |||
乡镇 | 0.247 | 0.002 | 1.28 | 1.10~1.48 |
农村 | 0.412 | 0.001 | 1.51 | 1.30~1.77 |
以往的研究表明院前延误与社会人口学因素有关,如老年、女性、低教育程度,另外与临床因素有关,如心力衰竭、既往心肌梗死病史。但是,关于年龄,性别和临床因素的很多研究结果是相矛盾的。其他的院前延误的原因有患者无法识别以及对心肌梗死的症状不确定,造成无法及时就诊。
在本研究中,首次急性心肌梗死患者中合并糖尿病者比非糖尿病者院前延误时间长。糖尿病患者院前延误时间男性与女性差异无统计学意义,院前延误时间最显著的差异是女性糖尿病患者和女性非糖尿病患者。糖尿病,高龄以及居住于乡镇或农村地区是院前延误≥2 h的相关影响因素。本研究与以往很多研究不同的是只包括首次STEMI患者。
本研究结果与以往研究结果相同的是,之前研究同样认为糖尿病患者比非糖尿病患者院前延误时间长[3, 4, 5],而有些研究认为糖尿病患者与非糖尿病患者院前延误时间差异无统计学意义[6, 7],但这些研究包括不稳定性心绞痛、首次心肌梗死及再梗死患者。
除了患糖尿病,高龄及居住于乡镇或农村地区也是院前延误≥2 h的相关影响因素,这与以往的研究结果一致。本研究中,居住地区的大小间接反映了距医院的距离,但是各地区社会经济的差异可能更合理地解释了院前延误时间的不同。
本研究中非典型的急性心肌梗死症状不是院前延误时间≥2 h的预测指标,这与以往的很多研究结果相悖。以往很多研究表明,具有典型症状例如胸痛,可帮助准确判断症状来源于心脏可能缩短院前延误时间。Herlitz等[8]研究表明典型胸痛症状与院前延误时间之间无明显关系。Ottesen等[9]研究表明非典型症状患者有着更短的院前延误时间,这与本研究结果相同。笔者认为非典型症状,例如晕厥,呼吸困难可能更受患者重视。恐惧和经历过严重的和(或)威胁生命的症状可能是更短的院前延误时间的影响因素。另外,情感因素如焦虑对于患者缩短就诊延误时间也起重要作用。
如前所述,缩短院前延误时间对降低急性心肌梗死患者病死率至关重要,糖尿病合并急性心肌梗死患者病死率高于非糖尿病患者,糖尿病患者院前延误时间明显长于非糖尿病患者可能是主要原因。因此,对于医疗健康机构来说,教育糖尿病患者如何及时、正确地对心肌梗死症状做出判断和反应对于缩短院前延误时间至关重要。本研究选取首次急性心肌梗死患者作为研究对象,目的是加强研究结果的特异性,排除了患者既往心肌梗死的就诊经验对研究结果的影响。
本研究的局限性是样本数量相当较少,影响院前延误时间的因素是非常复杂的,仍需进一步探讨研究。[1] | Eliasson M,Jansson JH,Lundblad D,et al.The disparity between long-term survival in patients with and without diabetes followingafirst myocardial infarction did not change between 1989 and 2006:an analysis of 6776 patients in the Northern Sweden MONICA Study[J].Diabetologia,2011,54(10):2538-2543. |
[2] | Kushner FG,Hand M,Smith SC Jr,et al.2009 focused updates:ACC/AHA/SCAL guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction and ACC/AHA/SCAL guidelines on percutaneous coronary interventionareport of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(23):2205-2241. |
[3] | Sacznski JS,Yarzebski J, Lessard D, et al.Trends in prehospital delay in patients with acute myocardial infarction(from the Worcester Heart attack Study)[J].AmJCardiol,2008,102(12):1589-1594. |
[4] | Ting HH,Bradley EH, Wang Y,et al.Factors associated with longer time from symptom onset to hospital presentation for patients with ST-elevation myocardial infarction[J].Arch Intem Med,2008,168(9):959-968. |
[5] | Ting HH,Chen AY, Roe MT, et al.Delay from symptom onset to hospital presentation for patients with ST-elevation myocardial infarction[J].Arch Intem Med,2010,170(20):1834-1841. |
[6] | Mckinley S,Aitken LM, Marshall AP,et al.Delays in presentation with acute coronary syndrome in people with coronary artery disease in Australia and New Zealand[J].Emerg Med Australia,2011,23(2):153-161. |
[7] | Johansson I,Stromberg A,Swahn E. Factors related to delay times in patients with suspected acute myocardial[J] .Heart Lung,2004,33(5):291-300. |
[8] | Herlitz J,Thuresson M,Svensson L,et al.Factors of importance for patients’ decision time in acute coronary syndrome[J].IntJCardial,2010,141(3):236-242. |
[9] | Ottesen MM,Dixen U,Torp-Pedersen C, et al.Prehospital delay in acute coronary syndrome-an analysis of the components of delay[J].IntJCardiol,2004,96(1):97-103. |