中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (9): 1035-1036
急性STEMI患者血尿酸与冠状动脉病变程度及直接PCI术后院内预后的关系
马丽, 王燕, 赵强, 李国庆, 戴晓燕, 彭辉     
830001 乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科(马丽、赵强、李国庆、戴晓燕、彭辉),放射影像中心(王燕)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是常见的危重急症,病死率高,早期积极地治疗有利于改善预后,关键在于尽早、充分、持续地开通病变血管,恢复心肌灌注、挽救濒死心肌细胞。越来越多的临床试验表明直接经皮冠状动脉介入术(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)是STEMI再灌注治疗的首选措施[1],具有开通效率高、疗效明确等优势。急性心肌梗死的形成机制较为复杂,至今未明确,近年来国内外学者发现血浆尿酸(serum uric acid,SUA)水平升高与心血管事件的发生密切相关[2],同时影响心肌梗死的预后[3]。本研究通过回顾性观察比较不同水平SUA的急性STEMI患者冠状动脉病变程度及PPCI术后院内并发症、主要心血管不良事件发生情况,探讨SUA与PPCI术后院内预后之间的关系。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入2010年1月至2014年7月间新疆维吾尔自治区人民医院诊治并行PPCI术的急性STEMI患者662例,其中男性447例,女性215例,年龄(57.85±11.54)岁。STEMI诊断标准至少符合下列两项:典型的缺血性胸痛症状,心电图动态演变伴ST段抬高,特异性心肌酶学升高(CK、CK-MB升高达正常高限2倍以上)。根据PPCI术前SUA水平分为两组,男性SUA>420 μmol/L、女性>360 μmol/L为高尿酸组,男性SUA≤420 μmol/L、女性≤360 μmol/L为尿酸正常组[4]。排除痛风、血液病、恶性肿瘤的患者。痛风的诊断标准参照2011年欧洲抗风湿病联盟的建议[5]。记录患者一般资料及血常规、生化指标等,见表 1

表 1 两组患者一般资料的比较
项目尿酸正常组
(n=508)
高尿酸组
(n=154)
年龄(岁)57(49,65)62(52,71)a
体质量指数(kg/m2)25.74±3.7325.97±3.98
白细胞 (×109 L-1)10.23±3.6910.96±3.90
血小板 (×109 L-1)211.00
(177.00,257.00)
202.00
(172.00,248.75)
血尿酸 (μmol/L)287.8
(244.97,333.23)
457.50
(421.00,500.40)a
总胆固醇 (mmol/L)4.34±1.254.41±1.23
甘油三酯 (mmol/L)1.79±1.421.86±1.31
高密度脂蛋白 (mmol/L)1.69±1.001.57±0.87
CK-MB峰值 (U/L)96.59
(53.13,198.00)
183.00
(102.97,372.55)a
住院时间 (d)7.08±2.588.91±2.85a
Gensini评分 (分)38.43±17.4144.23±17.88a
男性 (例,%)374(73.62)73(66.88)
目前吸烟 (例,%)246(48.43)85(55.19)
目前饮酒 (例,%)120(23.62)35(22.72)
合并糖尿病 (例,%)135(26.57)49(31.81)
合并高血压病 (例,%)248(48.82)84(54.55)
    注: 与尿酸正常组比较,aP<0.05
1.2 方法 1.2.1 PPCI术

术前患者除外禁忌证后予以阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、低分子肝素等药物治疗。采用标准Judkins法行冠状动脉造影,肉眼观察冠状动脉病变的支数及狭窄程度,冠脉狭窄>50%视为有意义病变。根据术前心电图及造影结果判断梗死相关血管,PPCI术中原则上仅开通梗死相关血管,球囊预扩张或直接植入支架。术后TIMI血流3级、残留狭窄<0%判断手术成功[6]。以上介入操作均由两名经验丰富的介入医生进行操作、判断。根据冠脉造影结果计算Gensini评分[7]。术后常规加用他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂等药物治疗。

1.2.2 术后随访

记录患者PPCI术后死亡、再发心梗、靶血管重建、急性支架内血栓形成、心源性休克、恶性室性心律失常的发生情况及住院天数。急性支架内血栓形成表现为支架植入24 h内出现典型胸痛症状,伴有特异性心肌标志物或心电图动态变化等心肌损害表现,冠脉造影证实支架内有血栓形成。心源性休克表现为显著低血压,收缩压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),持续30 min以上,以及四肢湿冷、面色苍白、心率增快、脉搏细弱、少尿等血流灌注不足的征象。恶性心律失常包括室性心动过速、心室颤动。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件包处理数据。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,非正态分布的计量资料以M(P25P75)表示;服从正态分布的资料选择u检验,不服从上述条件者选择秩和检验Mann-Whitney U法进行比较。计数资料以率或构成比表示,选择χ2检验进行比较。采用Spearman秩相关分析确定参数之间的变化依存关系。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组一般资料比较

与尿酸正常组比较,高尿酸组患者年龄、SUA、CK-MB峰值显著增高,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表 1

2.2 两组Gensini评分比较

与尿酸正常组比较,高尿酸组患者Gensini评分显著升高,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表 1

2.3 院内主要心血管不良事件发生率及住院时间比较

与尿酸正常组比较,高尿酸组患者院内病死率以及再发心梗、靶血管重建、心源性休克、恶性室性心律失常的发生率均升高,同时住院时间延长,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表 2

表 2 两组患者住院期间病死率及心血管事件发生率比较(例,%)
项目低尿酸组
(n=508)
高尿酸组
(n=154)
死亡10(1.97)9(5.84)a
再发心梗9(1.77)7(4.55)a
靶血管重建17(3.35)11(7.14)a
急性支架内血栓形成5(0.98)2(1.30)
心源性休克3(0.59)3(1.95)a
恶性室性心律失常18(3.54)12(7.79)a
    注: 与低尿酸组比较,aP<0.05
2.4 SUA与Gensini评分、住院时间相关性分析

Spearman秩相关分析显示,SUA水平与住院时间、Gensini评分呈正相关性(rs=0.203,P<0.05;rs =0.134,P<0.05)。

3 讨论

尿酸(UA)是正常人体内嘌呤物质的最终代谢产物,其在合适的浓度下可作为一种高效的氧自由基清除剂,具有抗氧化作用,但在体内核酸物质代谢异常和肾脏排泄减少等情况下,UA产生过多而形成高尿酸血症。国际上将高尿酸血症的诊断标准定为男性SUA>420 μmol/L (7 mg/dL),女性SUA>360 μmol/L (6 mg/dL) [8]。自1951年Gerlter首次提出UA与冠心病之间可能存在一定的相关性后,国内外学者纷纷对二者关系进行了深入研究。一项荟萃分析结果显示,高尿酸血症与患者冠心病的发病率及病死率升高密切相关,SUA水平每升高1 mg/dL,冠心病死亡的整体风险就增加12%[9]

Gensini评分是广泛用于评估冠脉病变严重程度的重要指标,Ehsan等[10]研究发现,与SUA正常的急性冠脉综合征的患者比较,SUA升高者Gensini评分更高,且冠脉完全闭塞的发生率更高。本研究也得到了相似的结果,进一步研究发现,随着SUA水平增高,STEMI患者CK-MB峰值、住院时间、住院期间的病死率及再发心梗、血管再通、心源性休克、恶性心律失常的发生率明显升高,表明SUA与冠脉病变严重程度呈正相关,同时提示SUA水平能够影响患者的院内预后。

大量文献报道,尿酸在血中的物理溶解度很低,高尿酸血症时尿酸盐结晶容易析出,沉积于血管内壁,直接损伤血管内皮。过高的SUA可促进氧自由基生成增加,氧自由基可使LDL-C过氧化、促进血管平滑肌及内膜增生、内皮细胞脱落和血小板黏附性增强[11],促进血管内血栓形成;能够激活肾素-血管紧张素系统,抑制一氧化氮形成,诱发内皮细胞功能障碍[12]。同时,SUA参与众多炎症介质(如白介素、C反应蛋白等)生成过程的调节,在斑块不稳定过程中发挥作用[13]。另外,高尿酸血症是代谢综合征的常见临床表现之一,高尿酸的患者常合并高血压、胰岛素抵抗和甘油三脂代谢紊乱等,SUA可能通过这些因素的综合作用影响心血管系统,促进冠脉粥样硬化的形成和进展[14]。通过上述作用,SUA参与了冠心病的发生发展,甚至有研究称SUA水平是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素[15]。急性心肌梗死是由于不稳定斑块破溃、出血和管腔内血栓形成,血管闭塞所致,PPCI是挽救患者濒死心肌细胞、改善预后的重要措施。Kaya等[4]研究报道,SUA增高的STEMI患者PPCI术后住院期间包括死亡、恶性心律失常、心衰等在内的主要心血管不良事件发生率显著增加,随访24.3个月,亦观察到了相同的结果。同时,Akpek等[16]研究发现,STEMI患者入院时SUA水平≥5.4 mg/dL可预测PPCI术后无复流现象的发生,其敏感性和特异性分别为77%和70%。上述的研究表明,SUA不仅与STEMI患者冠脉损伤、近期及远期预后密切相关,还能够预测患者PPCI的不良预后。

本研究存在的不足之处:(1)单中心研究;(2)样本量较小;(3)患者对PPCI术接受程度不同导致未能及时手术,基于以上原因,可能存在一定的选择偏倚,研究结论有待多中心大样本数据的进一步验证。

综上所述,急性STEMI患者SUA水平与冠脉病变严重程度呈正相关,SUA水平的升高增加了死亡、再发心梗、血管再通、心源性休克、恶性心律失常等心血管事件的发生率,并延长住院时间,影响预后。因此早期对SUA进行干预,有可能预防心血管事件的发生发展。

参考文献
[1] Kolh P, Windecker S,Alfonso F,et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) [J]. EurJCardiothorac Surg,2014,46(4):517-592.
[2] Gagliardi AC,Miname MH,Santos RD. Uric acid:Amarker of increased cardiovascular risk[J]. Atherosclerosis,2009,202(1):11-17.
[3] Trkulja V,Car S. On-admission serum uric acid predicts outcomes after acute myocardial infarction: systematic review and meta-analysis of prognostic studies[J]. Croat Med J,2012,53(2):162-172.
[4] Kaya MG,Uyarel H,Akpek M,et al. Prognostic value of uric acid in patients with ST-elevated myocardial infarction undergoing primary coronary intervention[J]. AmJCardiol,2012,109(4):486-491.
[5] Hamburger M,Baraf HS,Adamson TC 3rd,et al. 2011 Recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia[J]. Postgrad Med,2011,123(6 Suppl 1):3-36.
[6] 胡宪清,傅慎文,唐彪,等.高龄急性心肌梗死患者直接PCI疗效及安全性研究[J].中华急诊医学杂志,2015,24(3):277-280.
[7] Gensini GG.Amore meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease[J].AmJCardiol,1983,51(3):606-607.
[8] 赵东宝,万伟,徐霞.痛风诊断标准的演变及其影像学检查在临床中的应用[J].诊断学理论与实践,2014,13(3):229-231.
[9] Kim SY,Guevara JP,Kim KM, et al. Hyperuricemia and coronary heart disease:A systematic reciew and meta-analysis[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2010,62(2):170-180.
[10] Ehsan Qureshi A,Hameed S,Noeman A. Relationship of serum uric acid level and angiographic severity of coronary artery disease in male patients with acute coronary syndrome[J].PakJMed Sci,2013,29(5): 1137-1141.
[11] 覃秀川,王春梅,冯斯婷,等.血清尿酸水平对急性心肌梗死行直接冠状动脉介入术后患者心功能和院内预后的影响[J].新乡医学院学报,2013,30(4):276-278.
[12] Kanbay M, Sánchez-Lozada LG,Franco M,et al. Microvascular disease and its role in the brain and cardiovascular system:apotential role for uric acid asacardiorenal toxin[J]. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26(2):430-437.
[13] Zapolski T, Waciński P,Kondracki B,et al. Uric acid asalink between renal dysfunction and both pro-inflammatory and prothrombotic state in patients with metabolic syndrome and coronary artery disease[J]. Kardiol Pol,2011,69(4):319-326.
[14] 钱赓,王峙峰,刘宏斌,等.血尿酸水平与冠心病临床类型及院内病死率的关系[J].军医进修学院学报,2011,32(3):236-237.
[15] Krishnan E,Pandya EJ,Chung L,et al.Hyperuricemia and the risk for subclinical coronary atherosclerosis-data fromaprospective observational cohort study[J].Arthritis Res Ther,2011,13(2):R66.
[16] Akpek M,Kaya MG,Uyarel H,et al. The association of serum uric acid levels on coronary flow in patients with STEMI undergoing primary PCI[J]. Atherosclerosis,2011,219(1):334-341.