急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是常见的危重急症,病死率高,早期积极地治疗有利于改善预后,关键在于尽早、充分、持续地开通病变血管,恢复心肌灌注、挽救濒死心肌细胞。越来越多的临床试验表明直接经皮冠状动脉介入术(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)是STEMI再灌注治疗的首选措施[1],具有开通效率高、疗效明确等优势。急性心肌梗死的形成机制较为复杂,至今未明确,近年来国内外学者发现血浆尿酸(serum uric acid,SUA)水平升高与心血管事件的发生密切相关[2],同时影响心肌梗死的预后[3]。本研究通过回顾性观察比较不同水平SUA的急性STEMI患者冠状动脉病变程度及PPCI术后院内并发症、主要心血管不良事件发生情况,探讨SUA与PPCI术后院内预后之间的关系。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入2010年1月至2014年7月间新疆维吾尔自治区人民医院诊治并行PPCI术的急性STEMI患者662例,其中男性447例,女性215例,年龄(57.85±11.54)岁。STEMI诊断标准至少符合下列两项:典型的缺血性胸痛症状,心电图动态演变伴ST段抬高,特异性心肌酶学升高(CK、CK-MB升高达正常高限2倍以上)。根据PPCI术前SUA水平分为两组,男性SUA>420 μmol/L、女性>360 μmol/L为高尿酸组,男性SUA≤420 μmol/L、女性≤360 μmol/L为尿酸正常组[4]。排除痛风、血液病、恶性肿瘤的患者。痛风的诊断标准参照2011年欧洲抗风湿病联盟的建议[5]。记录患者一般资料及血常规、生化指标等,见表 1。
项目 | 尿酸正常组 (n=508) | 高尿酸组 (n=154) |
年龄(岁) | 57(49,65) | 62(52,71)a |
体质量指数(kg/m2) | 25.74±3.73 | 25.97±3.98 |
白细胞 (×109 L-1) | 10.23±3.69 | 10.96±3.90 |
血小板 (×109 L-1) | 211.00 (177.00,257.00) | 202.00 (172.00,248.75) |
血尿酸 (μmol/L) | 287.8 (244.97,333.23) | 457.50 (421.00,500.40)a |
总胆固醇 (mmol/L) | 4.34±1.25 | 4.41±1.23 |
甘油三酯 (mmol/L) | 1.79±1.42 | 1.86±1.31 |
高密度脂蛋白 (mmol/L) | 1.69±1.00 | 1.57±0.87 |
CK-MB峰值 (U/L) | 96.59 (53.13,198.00) | 183.00 (102.97,372.55)a |
住院时间 (d) | 7.08±2.58 | 8.91±2.85a |
Gensini评分 (分) | 38.43±17.41 | 44.23±17.88a |
男性 (例,%) | 374(73.62) | 73(66.88) |
目前吸烟 (例,%) | 246(48.43) | 85(55.19) |
目前饮酒 (例,%) | 120(23.62) | 35(22.72) |
合并糖尿病 (例,%) | 135(26.57) | 49(31.81) |
合并高血压病 (例,%) | 248(48.82) | 84(54.55) |
注: 与尿酸正常组比较,aP<0.05 | ||
术前患者除外禁忌证后予以阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、低分子肝素等药物治疗。采用标准Judkins法行冠状动脉造影,肉眼观察冠状动脉病变的支数及狭窄程度,冠脉狭窄>50%视为有意义病变。根据术前心电图及造影结果判断梗死相关血管,PPCI术中原则上仅开通梗死相关血管,球囊预扩张或直接植入支架。术后TIMI血流3级、残留狭窄<0%判断手术成功[6]。以上介入操作均由两名经验丰富的介入医生进行操作、判断。根据冠脉造影结果计算Gensini评分[7]。术后常规加用他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂等药物治疗。
1.2.2 术后随访记录患者PPCI术后死亡、再发心梗、靶血管重建、急性支架内血栓形成、心源性休克、恶性室性心律失常的发生情况及住院天数。急性支架内血栓形成表现为支架植入24 h内出现典型胸痛症状,伴有特异性心肌标志物或心电图动态变化等心肌损害表现,冠脉造影证实支架内有血栓形成。心源性休克表现为显著低血压,收缩压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),持续30 min以上,以及四肢湿冷、面色苍白、心率增快、脉搏细弱、少尿等血流灌注不足的征象。恶性心律失常包括室性心动过速、心室颤动。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件包处理数据。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示;服从正态分布的资料选择u检验,不服从上述条件者选择秩和检验Mann-Whitney U法进行比较。计数资料以率或构成比表示,选择χ2检验进行比较。采用Spearman秩相关分析确定参数之间的变化依存关系。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 两组一般资料比较与尿酸正常组比较,高尿酸组患者年龄、SUA、CK-MB峰值显著增高,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表 1。
2.2 两组Gensini评分比较与尿酸正常组比较,高尿酸组患者Gensini评分显著升高,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
2.3 院内主要心血管不良事件发生率及住院时间比较与尿酸正常组比较,高尿酸组患者院内病死率以及再发心梗、靶血管重建、心源性休克、恶性室性心律失常的发生率均升高,同时住院时间延长,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表 2。
项目 | 低尿酸组 (n=508) | 高尿酸组 (n=154) |
死亡 | 10(1.97) | 9(5.84)a |
再发心梗 | 9(1.77) | 7(4.55)a |
靶血管重建 | 17(3.35) | 11(7.14)a |
急性支架内血栓形成 | 5(0.98) | 2(1.30) |
心源性休克 | 3(0.59) | 3(1.95)a |
恶性室性心律失常 | 18(3.54) | 12(7.79)a |
注: 与低尿酸组比较,aP<0.05 |
Spearman秩相关分析显示,SUA水平与住院时间、Gensini评分呈正相关性(rs=0.203,P<0.05;rs =0.134,P<0.05)。
3 讨论尿酸(UA)是正常人体内嘌呤物质的最终代谢产物,其在合适的浓度下可作为一种高效的氧自由基清除剂,具有抗氧化作用,但在体内核酸物质代谢异常和肾脏排泄减少等情况下,UA产生过多而形成高尿酸血症。国际上将高尿酸血症的诊断标准定为男性SUA>420 μmol/L (7 mg/dL),女性SUA>360 μmol/L (6 mg/dL) [8]。自1951年Gerlter首次提出UA与冠心病之间可能存在一定的相关性后,国内外学者纷纷对二者关系进行了深入研究。一项荟萃分析结果显示,高尿酸血症与患者冠心病的发病率及病死率升高密切相关,SUA水平每升高1 mg/dL,冠心病死亡的整体风险就增加12%[9]。
Gensini评分是广泛用于评估冠脉病变严重程度的重要指标,Ehsan等[10]研究发现,与SUA正常的急性冠脉综合征的患者比较,SUA升高者Gensini评分更高,且冠脉完全闭塞的发生率更高。本研究也得到了相似的结果,进一步研究发现,随着SUA水平增高,STEMI患者CK-MB峰值、住院时间、住院期间的病死率及再发心梗、血管再通、心源性休克、恶性心律失常的发生率明显升高,表明SUA与冠脉病变严重程度呈正相关,同时提示SUA水平能够影响患者的院内预后。
大量文献报道,尿酸在血中的物理溶解度很低,高尿酸血症时尿酸盐结晶容易析出,沉积于血管内壁,直接损伤血管内皮。过高的SUA可促进氧自由基生成增加,氧自由基可使LDL-C过氧化、促进血管平滑肌及内膜增生、内皮细胞脱落和血小板黏附性增强[11],促进血管内血栓形成;能够激活肾素-血管紧张素系统,抑制一氧化氮形成,诱发内皮细胞功能障碍[12]。同时,SUA参与众多炎症介质(如白介素、C反应蛋白等)生成过程的调节,在斑块不稳定过程中发挥作用[13]。另外,高尿酸血症是代谢综合征的常见临床表现之一,高尿酸的患者常合并高血压、胰岛素抵抗和甘油三脂代谢紊乱等,SUA可能通过这些因素的综合作用影响心血管系统,促进冠脉粥样硬化的形成和进展[14]。通过上述作用,SUA参与了冠心病的发生发展,甚至有研究称SUA水平是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素[15]。急性心肌梗死是由于不稳定斑块破溃、出血和管腔内血栓形成,血管闭塞所致,PPCI是挽救患者濒死心肌细胞、改善预后的重要措施。Kaya等[4]研究报道,SUA增高的STEMI患者PPCI术后住院期间包括死亡、恶性心律失常、心衰等在内的主要心血管不良事件发生率显著增加,随访24.3个月,亦观察到了相同的结果。同时,Akpek等[16]研究发现,STEMI患者入院时SUA水平≥5.4 mg/dL可预测PPCI术后无复流现象的发生,其敏感性和特异性分别为77%和70%。上述的研究表明,SUA不仅与STEMI患者冠脉损伤、近期及远期预后密切相关,还能够预测患者PPCI的不良预后。
本研究存在的不足之处:(1)单中心研究;(2)样本量较小;(3)患者对PPCI术接受程度不同导致未能及时手术,基于以上原因,可能存在一定的选择偏倚,研究结论有待多中心大样本数据的进一步验证。
综上所述,急性STEMI患者SUA水平与冠脉病变严重程度呈正相关,SUA水平的升高增加了死亡、再发心梗、血管再通、心源性休克、恶性心律失常等心血管事件的发生率,并延长住院时间,影响预后。因此早期对SUA进行干预,有可能预防心血管事件的发生发展。
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