随着社会的进步和经济的发展，创伤已成为当今人类死亡的主要原因之一，故有人将创伤称之为“发达社会疾病”，或称“现代文明的孪生兄弟”。在我国，创伤已成为城市中的第5位死因，农村中的第4位死因 ^{[1, 2]}。严重创伤患者伤情复杂、凶险，急诊处理十分棘手，病死率一直居高不下，大出血及多脏器功能衰竭是死亡的主要原因。随着对创伤性凝血病的认识增加，包含大量输血方案、允许性低血压及损伤控制手术等损伤控制复苏策略被广泛应用 ^{[3, 4, 5]}。本研究拟探讨大量输血治疗方案在多发伤治疗过程中的价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性收集上海市第一人民医院2006年12月至2012年1月的多发伤患者129例。排除标准：入院前已行输血治疗；入院2 h内死亡的患者；既往有严重心肺疾病、凝血功能障碍者。

1.2 病例入选

入选条件：(1)明确诊断的严重创伤伴出血，血红蛋白<90 g/L。(2)血流动力学不稳定，包括：①积极复苏后(>2 L晶体或胶体液)收缩压小于90 mmHg(1mmHg=0.133kPa)；②液体复苏后心率仍高于110次/min；③需持续液体复苏或红细胞输入，或升压药物维持血压。(3)怀疑活动性出血者，尽早损伤控制手术，包括外固定手术、介入栓塞、腹腔填塞等。

1.3 大量输血治疗方案 1.3.1 常规治疗组

患者初步诊断为多发伤伴失血性休克时，根据临床诊断及实验室检查结果指导输血方案、复苏及围手术期治疗。输血相关检测指标主要包括：血常规、国际标准化比率(INR)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时问(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、血生化等。当明确有活动性出血情况时，立即予急诊手术治疗。

1.3.2 大量输血治疗方案组

建立由危重病科主导，脑外科、骨科、胸外科、普外科、输血科等科室医师组成的抢救小组，实施本院创伤性凝血病干预方案^{[6, 7, 8, 9]}。具体措施如下：(1)当患者初步诊断为创伤性失血性休克时即启动大量输血治疗方案(massive transfusion protocol,MTP)策略：收缩压≤90mmHg，心率≥120次/min；立即通知输血科工作人员准备足够的血液成分，保证第一时间提供配合性血液成分；(2)MTP按照成比例输血方案为红细胞、血浆、冷沉淀比例为1:1:1，起始剂量(U)至少为4:4:4，并积极补充血小板；(3)经过以上治疗后仍出血不止给予rFVⅡa，按体质量予60～80 μg/kg，起始剂量通常为4.8 mg，观察1 h后如果止血效果不理想可追加4.8mg；(4)当明确活动性出血的情况下，优先去除出血原因(如摘除或修复出血器官、截肢、填塞等)；(5)每隔1～2 h检测1次患者的血常规、凝血功能、D-二聚体、生化及血气相关项目；(6)当达到以下条件时停止MTP：活动性出血停止；收缩压>90 mmHg、HGB>70 g/L、PT<18 s、APTI<60 s、Fib>1.5 g/L、PC>50×10 ⁹ L^-1，纠正死亡三角(低体温、酸中毒、凝血病)。

1.4 观察指标

观察指标为两组间的年龄、性别、损伤机制、ISS、HB、APTT、PC及INR等临床特征。记录患者24h输血量及其比例、输血后凝血功能及血常规、急诊手术情况、器官功能损伤评分(Marshall及SOFA评分)、总体病死率以及ICU住院时间和总住院时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件处理，两组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ²检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 患者基本情况

在129例患者中，男性115例，女性14例；常规治疗组61例，大量输血治疗方案组68例。车祸伤88例(对照组40例，MTP组48例)，高空坠落伤16例(对照组10例，MTP组6例)，挤压伤3例(对照组0例，MTP组3例)，其他创伤22例(对照组11例，MTP组11例)。两组间年龄、性别、ISS评分、SBP、HR、Hb、INR、APTT、PC值、急诊手术情况比较差异均无统计学意义( P>0.05)。其中常规治疗组头部手术12例、胸部手术1例、腹部手术19例、骨科手术15例、2个部位或以上手术14例；MTP组头部手术22例、胸部手术4例、腹部手术18例、骨科手术10例、2个部位或以上手术12例，见表1和表2。

2.2 两组间入院24 h内输血量及比例比较

常规治疗组入院24 h内输注红细胞悬液中位数为15 U(10~34)U、平均16.2 U，新鲜冰冻血浆中位数为4 U(2~16)U、平均6.1 U，FP: RBC比例平均为0.38(0.15~0.85)。8例患者输注冷沉淀，其中输注≥10 U冷沉淀2例。见表3。

大量输血治疗方案组24 h内输注红细胞悬液中位数为14 U(10~40)U、平均为16.0 U，与对照组差异无统计学意义( P>0.05)；但是，输注新鲜冰冻血浆中位数8 U(4~26)U、平均为9.4 U，FP: RBC比例平均为0.51(0.14~1.0)，与对照组比较显著增加，并且差异具有统计学意义( P<0.05)。该组所有患者均输注冷沉淀，其中输注≥10 U冷沉淀12例。见表3。

2.3 输血24 h后两组间血常规及凝血功能比较

大量输血治疗方案组的INR(1.30±0.39)和APTT(45±24)s时间与常规治疗组比较显著缩短[(1.48±0.53)和(57±31)s]( P<0.05)；然而，两组间的血红蛋白与血小板计数差异均无统计学意义( P>0.05)，见表4。

2.4 两组间住院时间及病死率比较

大量输血治疗方案组的Marshall(4.5±2.1)和SOFA(5.4±2.4)评分与常规治疗组比较显著降低[(7.4±4.3)和(6.6±4.1)]( P<0.05)，其ICU住院时间(6.4±4.0)d显著短于对照组(8.7±7.3)d。但是，两组间的总住院时间与病死率差异无统计学意义( P>0.05)，进一步分析因大出血因素导致患者的死亡亦差异无统计学意义( P>0.05)(表5)

3 讨论

不可控制的大出血是严重创伤患者主要的死亡原因 ^[10]。约25%严重创伤患者早期伴发创伤性凝血病，主要由组织损伤及低灌注引起 ^{[11, 12]}。传统的治疗路径常导致持续的凝血病，继而进一步加重出血、甚至死亡 ^[13]。随着对创伤性凝血病的发病机制认识的逐渐深入，损伤控制复苏应运而生，其主要策略包括：大量输血方案、允许性低血压及早期确定性止血措施等 ^{[14, 15]}。大量输血治疗方案不仅仅止于损伤控制手术后，而是直至出血得到有效控制。

大量输血方案(MTP)提高了严重创伤的救治成功率，但是最佳的输血比例及方案仍存争议。目前大量输血方案主要包括哥本哈根标准及休斯顿标准：其中哥本哈根标准包括，由创伤团队根据失血性休克的严重程度、损伤机制及严重程度、床旁快速超声诊断(FAST)等决定是否启动MTP输血包[其含有5 AB(Rh-)FFP：2 O(Rh-)PC：5 O(Rh-)RBCs]，并3 h内给予氨甲环酸，同时依据VHA给予纤维蛋白原或冷沉淀 ^[16]；休斯顿标准主要依据ABC评分(收缩压<90 mmHg,心率>120次/min,FAST阳性，每项1分)，ABC评分≥2分者立即启动MTP(RBC: FFP: PC=1: 1: 1),3 h内给予氨甲环酸 ^[17]。Holcomb和Pati ^[17]首先报道了成比例输血(RBC: FFP: PC=1: 1: 1)能最大程度地提高生存率；而Johansson等 ^[18]回顾性研究发现MTP(10 RBCs，4 FFPs，2 PCs)亦能显著提高生存率。理论上，早期成比例输血与良好预后相关，但是2011年加拿大联席会议认为1: 1:1输血方案缺乏有力的证据。因此，多中心前瞻性随机试验(PROPPR，NCT01545232)纳入680例患者，主要研究两种比例(FFPs: PCs: RBCs=1: 1: 1 vs. 1: 1: 2)对患者24 h及30 d病死率的影响 ^[19]。另外，输血的时效也至关重要，多中心前瞻性观察试验(PROMMTT)证实早期给予血浆能降低6 h病死率 ^[20]；Rawdan等 ^[21]亦发现早期输入血浆能减少总体用血量及降低60%的30 d死亡风险率。

尽管随着创伤急救系统的完善、大量输血治疗方案及器官功能支持的发展，严重创伤的存活率逐渐上升；但是，创伤后多器官功能衰竭严重影响患者的致残率和生存率。创伤炎症与宿主反应实验(The Inflammation and the Host Response to Injury Investigators)发现12 h内输注大于10 U的红细胞悬液是创伤后多器官功能衰竭的独立危险因素，而新鲜冰冻血浆与大量晶体无独立预测功能 ^[22]；这与Watson等 ^[23]研究的结果则不同，新鲜冰冻血浆增加2.1%的多器官功能衰竭(MOF)和2.5%的急性呼吸窘迫综合征，冷沉淀降低4.4%的MOF,血小板则无影响。

总之，基于大量输血治疗方案的规范化救治策略 ^[18]，对血流动力学不稳定的患者输注一定量的成比例成分血制品(红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板)，结合血栓弹力图，监测并指导输血治疗，能明显改善大出血患者的凝血功能。早期应用血液制品而不是大量的晶体液或胶体，可大大降低稀释性凝血病的发生；同时，根据血栓弹力图的结果可以了解患者的实际凝血情况并进行个体化的止血复苏。