雷击系雷雨云产生的强烈放电现象，电压高达1亿至10亿伏特，电流可达几万安培，同时还放出大量热能，瞬间温度可达1万摄氏度以上。雷击伤电流与一般电击伤不同,属高压电损伤范畴，强电流通过人体的同时既产生热效应，还产生机械、化学及电磁效应^[1]。尽管其通过的电流时间短，但强度大，故机体内脏受伤程度重,病死率高^{[2, 3]}。本组由于发生在特殊救火灾现场，发生紧急情况后的组织及救援是一次考验，结合现场急救及伤后临床表现,拟进一步明确雷击伤特点并对救治情况行综合评估。

2014年5月27日18点10分，正在参加扑灭昆明市安宁森林火灾的某部官兵突遇雷暴天气，导致23人受雷击伤,伤员年龄18~24岁，均为男性,受伤者分布在山坡或山峦上，其中特重伤(现场出现心搏呼吸骤停)3例，重伤(有意识障碍和或肢体活动受限史; 有心慌胸闷且细胞酶升高,或心电图ST-T改变者)7例，轻伤(除一过性肢体麻木外，无上述症状者)13例。

3例遭遇雷击并意识丧失后重伤员,分别于伤后13~18 min被送到山下医疗救助点,检查发现心搏呼吸均无,随队医护即行徒手心肺复苏及注射肾上腺素急救，同时0.5 h后转送当地镇医院，后有市级医院急诊科医师到达参与抢救，伤员心搏呼吸均未恢复; 其余伤员1 h后转入市级医院,伤后5 h转入本院救治。最终除现场死亡3例外,其余20例均成功救治。

3例现场出现心搏呼吸骤停者，经后续2 h的心肺脑复苏抢救无效死亡，其中2例查体见雷电击中头面及胸肩部，局部有轻度皮肤灼伤。伤后有意识障碍及自觉症状的较重7例伤员，主要症状为短暂的意识障碍及一侧身体麻木和或肢体无力，行走不能，多伴随心慌，胸闷；查体发现伤员有抑郁及恐惧状；仅3例见轻度皮肤灼伤，无类似高压电击伤的出、入口创面；伤后1 h检查伤员血压正常，但大部分伤员心率缓慢(在45~58次/min之间)；雷击伤的一侧肢体痛觉减退，其中两例伤员的一侧肢体肌力为2~3级，神经诱发电位检查：提示伤侧的肢体有轻-中度的神经源性损伤；5例患者的心电图检查提示：窦性心动过缓，心率在46~54次/min之间，S-T段广泛下移0.05~0.1 mV; 肌酸激酶及碱性磷酸酶升高3倍，CK-MB异常升高5倍2例；收住院患者血尿素氮及肌酐水平分别为8~13.3 mmol/L和87~146 mmol/L,提示轻度升高；2例患者胆红素升高2倍。本组伤员无听力、视力障碍，无腹痛等其他主述。

进入成都军区昆明总医院ICU后主要给予补充容量改善组织灌注、神经及细胞营养、活血化瘀、高压氧，以及心理疏导等综合治疗。经过一周全面治疗，伤员自觉症状消除,心肌酶及其他肌酶谱均接近正常，肌力基本恢复，尿素氮及肌酐水平下降,胆红素恢复正常，但心动过缓依然存在，转入心内科普通病房继续治疗1周后，各项指标及化验正常，7例重伤员痊愈出院。13例轻伤员主要症状为伤侧肢体麻木不适，8例有窦性心动过缓，心率在49~56次/min之间，其余检查未见异常。经5 d的细胞营养、活血化瘀及心理疏导综合治疗后，心动过缓转变为正常心律，心率在62~65次/min之间，伤员未诉不适。5 d后痊愈出院。

人体在遭受雷击后，可致神经及细胞损伤,除皮肤烧伤外，易出现内脏血管、眼、鼓膜等多部位损伤^{[1, 4]}，严重者发生心室颤动，心搏呼吸骤停，还可因胸部肌肉等受伤加重呼吸障碍。因此，雷电击伤致呼吸心搏骤停是灾害事故后果的防范重点。

及时对循环呼吸骤停者实施现场心肺复苏,包括徒手胸外按压和人工呼吸，是降低严重后果的首要措施。包括：(1)伤者就地平卧，松解衣扣、腰带等；(2)立即行胸外心脏挤压和口对口呼吸，持续60~90 min(甚至更长)的心脏按压；(3) 迅速通知就近医院进行接应抢救,进一步高级生命支持及专科治疗。电流经人体其严重程度因组织电导系数不同,有明显差异^{[1, 4]}，流经心、脑者后果严重。虽然雷击伤的病死率很高，但由于时间短促，对快速救治有反应的患者仍有恢复机会。要求现场抢救及时到位,抢救过程延续不断，直至患者恢复心搏呼吸或经证实已经脑死亡为止。

雷击伤主要发生在空旷野外，也有批量伤员可能^{[5, 6]}，怎样落实规范化要求，提高抢救成功率，尚存在一些现实问题。以往的雷击伤现场，自救互救一直是主要问题。为提高现场救治的可操作性，2010版心肺复苏指南强调，现场第一目击者可先实施胸外心脏按压，淡化了口对口呼吸的要求，同时进一步强调早期启动五个生存链救治问题，以提高存活率^[7]。呼吁提高全民素质教育问题，以及足够的医疗资源对伤者实施分诊初级抢救问题是理想的救治条件^[8]。然此次灾害现场是将伤员转送到山下急救车内，由有限的医护在车内实施心肺复苏，依然暴露出自救互救能力的欠缺和救治医疗资源的薄弱。

要提高群发雷击及火灾等灾害伤的救治成功率，现场的组织和通讯联络是首要环节。要求灾害现场指挥，事先应有处突预案；并能与当地政府成立分级预警抢救协调中心,针对参加救灾人员的数量和分布配置救护力量，还可以组织机动化抢救分队，做到分工合作，集中力量组织好现场救治，并保障转运接送救治措施到位。同时各级医疗单位均应具备应急处置能力，拥有一支初期救命救急技能过硬、训练有素的急救队伍,遇有突发事件，才能做到处突不变，快速有序。然此次救灾非专业人员，对讲机配置有限，发生情况后位置确定困难，自救互救知识匮乏，组织疏散及现场参救人员救援能力不足，后续接应单位准备不充分均应作为教训。

雷击伤为急性强电流击伤，涉及多部位多脏器损伤，并发症多，病死率为30%,存活者有高达70%的致残率^{[2, 3]}。本组伤员经ICU内监测及临床检验监测资料证实，主要损伤部位是中枢神经和心脏血管,并存在肾损伤可能^[9]，未发现眼部及听力障碍病例。虽然绝大多数伤员可通过改善组织灌注和神经细胞营养得以恢复，但对于器官功能的影响还需作动态监测，有内脏损伤者，应给予足够康复时间。