爆炸是严重威胁伤员生命安全的突发灾害事故,产生极其严重的社会危害。2014年8月2日7时37分,江苏省昆山市中荣金属制品有限公司发生爆炸事故,当场造成70余人死亡,存活伤员分别送至苏州、无锡等地积极抢救治疗。本研究就此次爆炸事故送至南京医科大学附属苏州医院重症医学科(ICU)集中救治的伤者在伤后90 d内医疗救治情况进行分析,探讨此次爆炸事故的致伤特点及临床诊治策略,研究和总结爆炸致突发重大成批烧伤救治经验,这对进一步提高爆炸伤整体救治水平和效果具有重要的社会意义和临床价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入2014年8月2日至南京医科大学附属苏州医院ICU集中救治的40例爆炸伤患者。烧伤感染诊断参照文献1。吸入性损伤诊断标准参照文献2。肺爆震伤诊断标准参照文献3。多器官功能不全综合征(MODS)诊断标准参照1997年修正的Fry-MODS诊断标准4,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准参照ARDS柏林诊断标准5。本研究经南京医科大学附属苏州医院伦理委员会批准。
1.2 研究方法采用自制的爆炸事故烧伤患者相关因素登记表格收集病例资料。同时由一位具备重症医学专科医师资质的医师及一位具备烧伤科医师资质的医师逐份查找入选病例,并依据表格中内容逐项认真填写,确保研究资料的准确性。
详细记录每份爆炸事故伤者的临床资料,主要包括:(1)入院时一般临床资料和生命体征(年龄、性别、神志、生命体征及APACHE Ⅱ评分等);(2) 爆炸伤发生至住院时间;(3) 主要体格检查结果,如烧伤面积及深度;(4) 实验室检查,包括血常规、血气分析、肝肾功能、凝血功能、血糖、电解质等;(5) 入院诊断;(6)评估患者入院时和住院期间各器官功能,记录器官功能障碍类型及器官功能支持方式等;(7)分析病原学检查结果;(8) 住院期间的主要治疗情况;(9)住院期间主要并发症、合并症、临床转归及死因分析。
1.3 救治策略本组患者救治均在江苏省昆山“8·2”爆炸事故救治专家组指导下进行。爆炸伤主要治疗原则包括积极处理烧伤创面和加强器官功能支持治疗等。
1.4 统计学方法统计学处理采用SPSS 16.0软件对数据进行描述分析。计量资料以均数±标准差 (x±s)表示,计数资料采用率和构成比表示。
2 结果 2.1 一般临床资料本组40例爆炸伤伤员中,男 28例,女 12例,男女比例为 2.3∶ 1.0。年龄 23 ~ 47 岁,(32.7 ± 8.0)岁。爆炸伤后至转入本院ICU时间5~8 h,(6.3 ± 0.8) h。
2.2 伤情特点损伤类型:40例伤者全部为烧伤患者,烧伤总面积为34%~100%体表面积(TBSA),其中36例(90%)伤者烧伤面积超过90% TBSA,(92± 14)% TBSA。烧伤深度多为深Ⅱ度~Ⅲ度,其中深Ⅱ度占2%~35% TBSA,(14±10)% TBSA;Ⅲ度为15%~98% TBSA,(77±19)% TBSA。40例伤者中39例(97.5%)伤者合并吸入性损伤,眼外伤9例,颅脑损伤3例,鼓膜震裂穿孔7例,肺爆震伤7例,气胸2例,肠穿孔1例,肋骨或四肢骨折5例。
器官功能障碍类型:入院时存在呼吸衰竭需要机械通气的伤者37例(92.5%),休克17例(42.5%),凝血功能紊乱10例(25.0%),格拉斯哥昏迷(GCS)评分低于7分9例(22.5%),急性肾损伤6例(15.0%);存在两个或两个以上器官功能不全者21例(52.5%)。随着病情的进展,病程中全部40例患者均发生急性呼吸衰竭并应用机械通气治疗,其中符合ARDS柏林诊断标准17例(42.5%);33例(82.5%)伤者病程中出现1次或多次休克;腹胀、不能耐受肠内营养29例(72.5%),其中6例(15.0%)出现消化道出血;急性肾损伤21例(52.5%);急性肝损伤21例(52.5%);病程中GCS低于7分20例(50.0%);20例(50.0%)伤者出现凝血功能障碍;34例(85.0%)出现多器官功能衰竭(MOF)。此外,几乎所有患者病程中均出现过高血糖。感染并发症:40例伤者入ICU后24 h内均预防性应用抗生素。病程中33例(82.5%)伤者创面培养出细菌,21例(52.5%)伤者出现菌血症,18例(45.0%)伤者呼吸道分泌物培养阳性,8例(20.0%)伤者中段尿培养阳性。累计培养1 563份标本,759份标本培养阳性,阳性率48.6%。其中,革兰阴性菌693份,占91.3%;革兰阳性菌51份,占6.7%;真菌15份,占2.0%。前5位致病菌均为革兰阴性菌,分别是奇异变形杆菌(234株)、鲍曼不动杆菌(192株)、铜绿假单胞菌(93株)、肺炎克雷伯菌(75株)、阴沟肠杆菌(69株)。值得注意的是,大面积烧伤患者经常出现不同部位、多种菌株同时感染。
2.3 治疗情况本组伤者均在江苏省昆山“8·2”爆炸事故救治专家组指导下进行救治,全部伤者均收入ICU加强监测和治疗。所有伤者入院时立即给予气管切开、氧疗及建立深静脉通路,并根据患者病情采取不同加强治疗措施。(1)呼吸支持:40例伤者在病程中均给予机械通气治疗,全部伤者均经纤支镜检查治疗。(2)循环支持:予积极液体复苏治疗,第一周液体入量(12 763±5 647)mL/d,其中晶体液(6 737±2 659)mL/d,血浆(2 346±1 293)mL,20%人血白蛋白(423±210)mL,红细胞悬液(666±539)mL/d;平均尿量(4 797±1 419)mL/d。应用血管活性药31例。 (3)肾脏支持:病程中37例伤者予连续肾脏替代疗法(CRRT)。(4)改善止、凝血功能:24例伤者病程中输注血小板、冷沉淀及凝血因子复合物等。(5)加强抗感染:入院全部伤者均预防性应用抗生素治疗,病程中依据临床表现及病原微生物培养药敏结果调整抗生素。 (6)加强营养支持;几乎所有伤者病程中均给予制酸剂、益生菌、肠外营养和肠内营养。(7)积极处理创面:在生命体征相对稳定前提下积极行创面切削痂及自体/异种皮移植手术。(8) 相关并发症或合并症请相关科室协助诊治。
2.4 救治结果入ICU积极抢救40例伤者中,24 h内死亡1例,28 d死亡8例(20.0%),60 d死亡19例(47.5%),90 d死亡25例(62.5%),均为90%以上TBSA的大面积烧伤患者。其中17例伤者死于感染性休克及多器官衰竭,1例伤者死于创伤性休克,另外1例患者因心电不稳定反复心搏骤停最终复苏无效死亡。
3 讨论近年来,由于现代工业的迅速发展和恐怖事件的不断增多,爆炸事故有不断增加的趋势。爆炸具有杀伤强度大、群体伤员多、伤亡种类复杂、救治难度大等特点,产生极为严重的突发性、灾害性、生产性事故,严重危害伤者生命和财产安全[6,7]。
3.1 伤情特点本组病例伤情有如下特点:(1)此次爆炸主要累及中青年人群,事故具有突发性、成批性等特点;(2) 伤情极严重且复杂多变,现场存活伤者主要以大面积烧伤为主,绝大多数伤者烧伤面积超过90%TBSA,以Ⅲ度烧伤为主,且本组病例吸入性损伤发生率高;(3)部分伤者呈现复合伤、多发伤,而复合伤和多发伤的病理生理功能紊乱常较单纯烧伤者伤情复杂而严重;(4)爆燃伤早期最常累及呼吸和循环功能;(5)病程中多数伤者出现MODS,最常累及呼吸、循环、肝脏、胃肠道、肾脏、凝血及神经系统等;(6)感染部位主要位于创面、血液及肺部,致病菌主要为革兰阴性菌,且往往呈多部位多菌株同时感染;(7)治疗矛盾突出:临床上需要处理好不同致伤因素带来的治疗困难和矛盾;(8)积极抢救治疗后伤者短期病死率较文献报道有所降低。
3.2 病情监测与评估此次爆炸伤者病情危重,多数存在不同程度意识障碍,气管切开后无法主诉,加上可能存在听力障碍,病史收集困难。因此,全面细致检查、严密观察并及时治疗非常重要,需要密切监测生命体征。对早期病情不稳定伤者每日常规复查血常规、血生化、凝血功能、降钙素原等,病情变化时随时复查。同时每日填写笔者自行设计的Checklist表,交接班时系统评估每位患者的器官功能、APACHE Ⅱ、烧伤面积、创面覆盖面积、输注液体出入量及晶胶体量、当日剩余液体量。重要数据写在公告板上,一目了然地动态评估患者病情。
鉴于伤者以大面积烧伤为主,患者监测和评估有其特殊性。如大面积烧伤致残留皮肤极少,不能放置心电导联,绝大多数患者难以进行无创血压和脉氧监测,致常规监测十分困难。我们对部分伤者用无菌治疗巾包裹上臂后监测血压,大多数伤者行桡动脉或足背动脉置管连续监测动脉压。全部伤者均深静脉置管开放输液通道,并监测中心静脉压,鉴于大面积烧伤患者残留皮肤灰白干硬,无弹性,加上剧烈的炎症反应和毛细血管渗漏等因素,组织迅速出现肿胀,正常解剖结构异位,监测与治疗中的各种动静脉导管等穿刺困难,笔者体会是应用床旁超声指导可明显提高穿刺成功率。另外,由于伤者残留皮肤极少,各种导管难以有效固定,容易滑脱。由于皮肤屏障破坏和免疫力低下等,伤者穿刺部位极易感染,需要经常反复更换穿刺部位。绝大多数伤者病情十分危重,此次主要采用床旁胸片、心脏超声、纤支镜等动态观察病情演变,对伤情相对稳定的患者考虑CT检查等。
3.3 器官功能支持 3.3.1 呼吸支持本组病例入院时39例(97.5%)伤者出现吸入性损伤,7例(17.5%)伤者诊断为肺爆震伤。病程中肺爆震伤、肺部感染、ARDS、肺水肿等可能并存,鉴别诊断较为困难。另有研究也发现重度吸入性损伤、肺爆震伤患者在数天后极易发生肺部感染及ARDS等[8]。可能与烧伤、吸入性损伤、休克等肺内外多种因素共同打击有关。
本组病例入院时全部行预防性气管切开。值得注意的是,相当部分伤者入院短时间内因头、面、颈部烧伤而出现颈部软组织明显肿胀,提示入院时气管切开是明智的决策。有研究亦观察到,烧伤合并肺爆震伤或中度以上呼吸道损伤,即使烧伤面积不大,也应考虑及早行预防性气管切开,不仅保证呼吸道通畅,而且便于对呼吸道内痰、血性分泌物及脱落气管黏膜进行清理,为后续治疗带来方便[9,10]。
全部病例在病程中均进行过机械通气治疗。鉴于爆炸伤者是ARDS高危人群,笔者一开始即实施以小潮气量为核心的肺保护性通气策略。对于肺爆震伤患者,选择小潮气量,但PEEP选择方面需要慎重考虑,慎用高PEEP,合适的PEEP水平有待进一步观察研究,同时密切监测患者症状、体征、血气分析、血流动力学和呼吸力学监测。治疗过程中注意肺复张、高PEEP对气胸、肺爆震伤等伤者可能存在的风险。合并气胸患者在放置胸腔引流管的前提下进行机械通气治疗。笔者发现,翻身床的应用轻松实现了俯卧位通气,有效加强气道引流,减少肺部感染及ARDS的发生。
3.3.2 循环支持烧伤患者病程中往往发生不同类型的休克。如在早期由于烧伤创面大量的液体丢失等因素,以低血容量性休克为主。随后继发创面、血液或肺部等部位感染及严重全身炎症反应等因素,患者可能以感染性休克为主,严重全身性感染导致心功能抑制等也可能造成休克。因此血流动力学和氧代谢监测至关重要,但临床实施中可能存在诸多困难。如往往不能通过皮温、神志等常用指标反映组织灌注,也难以进行无创血压及心电监护等常规监测。需要密切关注组织灌注指标,如尿量、尿比重、血乳酸等,超声在判断血容量状态也发挥了重要作用[11]。
烧伤初期处理原则要求按烧伤面积和深度迅速补液,大面积烧伤患者液体出入量非常大,ICU可以实现密切监测及滴定式治疗,并可应用CRRT等管理液体。抗休克治疗时,静脉输入晶体按标准公式计算量的80%输入(晶胶总量=TBSA×体质量×2,晶胶比例为1∶ 1),并行中心静脉压监测等,指导输液治疗,成人维持每小时尿量不少于50 mL。本组病例绝大多数伤者顺利度过休克期。在早期液体复苏中,由于静水压升高、有效胶体渗透压下降及微血管通透性升高、毛细血管渗漏等因素,临床上需要注意可能导致组织水肿等并发症,需要仔细评估容量状态和容量反应性,在改善器官灌注的同时尽可能避免加重组织水肿。对血流动力学已稳定患者,可考虑适当应用利尿剂。感染性休克患者有效组织灌注不足,但由于并存的感染相关的心肌抑制等因素,患者容量反应性可能欠佳。对于这些需要液体复苏而容量反应性差的患者,治疗中应更关注心功能的调整和改善,匀速缓慢补液,适当强心,改善心肌顺应性,增加心脏对容量的耐受性,通过一系列综合措施改善组织灌注[12]。值得注意的是,吸入性损伤患者因呼吸道损伤后渗出、蒸发增加,会加重烧伤休克,按常规公式输液复苏液体量可能不足,可适当增加液体复苏量。而烧伤合并肺爆震伤时,如输液不当可导致肺水肿,可致严重的后果,又要求限制输液。烧伤合并肺爆震伤者如何进行补液治疗需进一步研究,原则是维持充分的组织灌注前提下,适度限制液体入量。
尽管液体种类方面无确切的循证医学依据,考虑伤者往往存在毛细血管渗漏,适当提高胶体液量可能是合理的。在补充每日所需电解质和保持每日需要量的前提下,适当增加胶体液输入量。鉴于羟乙基淀粉(HES)的争议[13],胶体选择以血浆和20%白蛋白等为主,特别是肺爆震伤患者肺对液体的负荷能力下降。因此在补液纠正休克时,既要满足纠正烧伤后的低血容量休克,又要避免肺爆震伤后因输液不当诱发或加重ARDS。笔者体会休克期晶体输入标准量的80%,并相应加大胶体输入量,就可能既纠正休克,又不至加重肺损伤。
3.3.3 其他器官功能支持本组烧伤休克患者入院急救时经快速补液后绝大多数休克表现迅速改善,肾脏恢复泌尿功能。但由于液体出入量极大,肾脏负荷较重,应尽可能避免应用肾毒性药物。另外,大面积烧伤患者由于肌肉量明显减少,血肌酐值低,计算肌酐清除率并不可靠。由于基础肌酐值低,即使升高1~2倍仍可能在“正常”范围,因此以血肌酐相对值增加50%判断肾损伤有助于早期诊断急性肾损伤。另外,在临床上观察到相当部分烧伤患者出现尿素氮高,而肌酐值偏低,原因可能是多方面,如肾前性容量不足、合并消化道出血、含氮物质摄入过多、分解代谢亢进致含氮代谢产物增加等。本组绝大多数伤者病程中均应用CRRT,笔者体会是对于改善重症感染、感染性休克患者及液体管理等肾外器官功能支持治疗发挥非常重要的作用。
本组部分伤者病程中出现肝损伤,表现为肝酶升高和/或胆红素升高,可能与患者肝脏工作负荷重、肠屏障功能障碍、药物及肝脏本身创伤等因素有关。本组病例绝大多数伤者发病初期同时应用20~30种以上药物,肝、肾负荷明显加重。注意监测肝功能,避免应用肝损伤药物,酌情应用保肝药物。
营养支持对于烧伤创面愈合、病情恢复至关重要。本院ICU有专业的临床营养师协助管理伤者临床营养支持治疗。根据胃肠功能恢复情况尽早利用胃肠道,酌情放置鼻肠管,应用静脉滴注红霉素、胃复安等改善胃肠道功能。至于营养制剂种类,先采用短肽类制剂,再逐渐过渡到整蛋白类制剂,酌情调整肠内营养的剂量。笔者还尝试应用代谢车评价伤者机体代谢状况。
本组病例病程中凝血功能紊乱常见,主要表现为血小板减少、PT及APTT延长等。原因是多方面的,可能与凝血因子大量丢失、大量输注成分血、重症感染等有关。根据病情输注血浆、血小板及凝血因子等,输注血浆及红细胞等保持适当比例,适当补钙。数例伤者应用血小板生成素等。对于凝血功能障碍伤者,应用CRRT时灵活运用局部枸橼酸抗凝,尽可能避免全身抗凝的影响。
烧伤创面及手术疼痛是烧伤患者所经历的最难以忍受的疼痛,不仅加重应激反应,影响内环境稳定,严重损害机体,还影响患者睡眠、食欲和精神状态[14]。本组患者手术后全部使用镇痛泵持续静脉镇痛,解除了患者痛苦,减轻疼痛引起的不良反应和并发症,但注意镇痛镇静治疗可能掩盖症状及病情变化。
对于多器官功能损伤患者,应该是强化整体观念,仔细权衡利弊,治疗上注意兼顾对并存疾病的影响。对于休克合并ARDS患者,液体治疗策略需要个体化,需要密切监测血流动力学指标和组织灌注指标,权衡改善组织灌注与组织水肿加重的利弊,寻求液体复苏的最佳平衡点,维持组织灌注前提下实施液体限制管理[12]。由于患者往往存在肝肾功能损害,体液容量异常,可能对药物的吸收、分布、代谢和排泄产生显著的影响,因此临床医师应审慎制定治疗方案。
3.4 防治感染感染是严重烧伤的主要并发症[1]。入院后随着早期休克控制、组织水肿液回吸收,感染高峰将至。注意烧伤感染时可以表现为无明确原因的精神症状、腹胀、高钠血症、血小板计数减少等[1]。由于体温、白细胞、CRP在判断是否感染时存在一定局限性,动态观察PCT变化有一定价值。感染时白细胞变化可能有一定的提示性意义,如血源性感染时往往血白细胞明显升高,创面感染时由于大量白细胞趋化至组织,血白细胞不一定升高。
本组伤者自第2周各标本致病微生物培养阳性明显增加,创面分泌物标本培养阳性最多,其次为血液和气道分泌物。绝大多数为革兰阴性菌。另外临床上常见伤者同时存在多部位、多种致病微生物的感染,难以控制。爆炸伤创面细菌种类多,创面培养可能仅培养出优势菌,经常存在不同部位、多种菌株的混合感染。临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时,应考虑到真菌感染的可能,可进行血液或体液真菌培养,同时经验性应用抗真菌药[15,16]。
尽管笔者对全部伤者勤作细菌学监测,参照血液、痰液和创面分泌物的细菌或真菌培养结果,选用敏感度高、毒性低的抗菌药物,但事实上感染控制较为困难。另外,抗生素血药浓度和组织浓度对于临床疗效至关重要,但药物浓度受到很多因素的影响,如伤者体质量、肌肉量、分布容积、CRRT模式及剂量、肝肾功能等均对血药浓度产生复杂的影响,需要认真考虑抗生素的剂量等。当然,抗感染不仅仅是合理应用抗生素,应包括更广泛的内涵,如恰当及时的局部烧伤创面处理、免疫监测下的免疫调节治疗、合适的肠内营养支持、CRRT、导管的处理、纠正低蛋白血症等均是感染控制重要组成部分。
3.5 加强学科合作在救治过程中,烧伤科与重症医学科医师每日早晚共同查房,商讨救治方法,学科间观点不断碰撞、融合,共同实施滴定式治疗。烧伤科医师与重症医学医师对于补液的观点可能有所不同,原则应是在维持组织灌注的前提下适当控制补液量,避免加重组织水肿等。此外,为防止感染,烧伤科医师提倡及早拔除各种导管。ICU医师为有效监测和治疗抢救需要,伤者病情不稳定时倾向于留取导管。临床上应详尽评估感染风险,若监测必要性不大,可考虑拔除导管。若需要密切监测等,考虑留置导管,或更换置管部位。另外烧伤科医师倾向于不用或少用镇痛镇静治疗,而ICU医师相对积极应用镇痛镇静治疗。事实上,在实践中遇到的困惑和争论其实临床上都已有相应的规范和指南可以借鉴[14,17],临床决策的关键应该是看伤者可否从临床治疗中获益。
3.6 预后本组病例为大面积烧伤,且往往合并复合伤、多发伤等,通常情况下较单纯烧伤诊治效果差。在积极抢救治疗下,近期病死率较文献报道降低[18],但远期预后仍不乐观。
总结治疗体会,笔者认为在工业爆炸爆燃伤救治过程中应强调在积极器官功能支持下加强多学科合作,防治并发症,为安全手术创造条件,最终尽可能降低病死率。
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