中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (9): 931-935
重视风暴灾害所致群体伤的医学救援
周高速,苏磊    
00700 北京,解放军北京军区总医院急诊科(周高速);
解放军广州军区总医院ICU (苏磊)

风暴(storm)是一种风速很大的灾害性天气现象,包括龙卷风、雷暴、热带气旋及大范围的温带气旋。其中热带气旋包含热带低压、热带风暴、强热带风暴、台风、强台风和超强台风六个等级[1]。风暴多发生在海洋及临海地区。

风暴灾害(storm disaster)是指由风暴造成的灾害。每次风暴灾害直接和间接损失正成为沿海对外开放和社会经济发展的一大制约因素。风暴潮(storm surge)是由台风、温带气旋、冷锋的强风作用和气压骤变等强烈的天气系统引起的海面异常升降现象。其周期从几小时至几天不等,伴有狂风巨浪,可引起水位暴涨、堤岸决口、农田淹没、船毁房摧,是沿海地区的严重自然灾害之一[1, 2]。中国也是最易遭受风暴灾害国家之一。

1 风暴灾害流行病学

历史上,风暴灾害造成的生命财产损失触目惊心。1922年8月2日一次强台风风暴潮袭击汕头地区,造成7万余人丧生,更多的人无家可归。这是上世纪我国死亡人数最多的一次风暴灾害。2001年6月23日,台风在福建省福清市登陆,引起严重风暴潮灾害,最高潮位超过当地警戒水位69 cm,全省直接经济损失45.5亿元,死亡122人。据统计,汉代至1946年的两千年间,沿海共发生特大风暴潮灾576次,一次风暴潮灾的死亡人数少则成百上千,多则上万及至十万之多。我国所处的西北太平洋上生成的热带气旋占全球的38%。西北太平洋有全球最大最广阔的洋面,热带气旋有更长的时间停留其上发展。风暴的空间范围由几十公里延伸上千公里。

不少地区和国家曾饱受风暴袭击,并造成了相当严重的破坏。1991年4月,孟加拉国热带风暴,引发洪水泛滥,造成大约13.8万人死亡。2008年5月2日,热带风暴“纳尔吉斯”在缅甸的海基岛附近登陆,最高时速超过190 km,遇难者达77 738人[1, 3]

热带风暴发生于热带洋面上巨大空气旋涡,急速旋转像陀螺。每年在全世界造成的损失高达60~70亿美元,所引发的风暴潮、暴雨、洪水、暴风所造成的生命损失占所有自然灾害的60%[4]

2 风暴灾害及群体创伤特点分析

风暴灾害具有突然性,地域上具有不可预见性或广阔性。特大风暴瞬间对人类生命和财产安全造成严重威胁。

2.1 来势猛,速度快,强度大,防御难度大

来势凶猛,范围广,最大风速可达300 m/s,一次特大风暴潮在短时间内足以摧毁数个城市和乡村。如果毫无思想准备和有效防护措施,造成的人员伤亡和财产就会非常惨重[1, 5]。风暴是沿海地区常见的自然灾害,季节性不甚明显,发生在春、冬季节多由北方寒流所致,夏秋季节多由热带风暴登陆引发,具有不可抗拒性。

2.2 破坏力强,伤亡重,救援环境恶劣

造成大量人员伤亡,以年老体弱、幼童者居多。且伤类、伤情复杂,常导致机体多个部位和器官的创伤,部分伤员死于致伤现场,后期的并发症也是死亡重要原因。大量建筑物、供水、供电系统毁坏,公共设施无法正常运行,生活条件艰苦,导致救援环境恶劣。同时,也给人们造成精神、心理障碍,给救援工作带来困难[1, 2]

2.3 次生灾害多

自然及社会原有的秩序和状态被破坏,造成道路交通中断、山体滑坡、泥石流、暴雨、洪灾、瘟疫、火灾、爆炸、毒气泄露、放射性物质扩散蔓延[2, 5]。这些损害进一步增加了致残率和病死率。

2.4 软组织损伤最为常见

强风暴致伤最常见为复杂、污染的软组织损伤,表现为各种各样的裂伤、挫伤、擦伤和刺伤等。超过50%伤者为以上类型,大部分软组织伤口受到泥沙、异物和海水的污染,许多伤口很深,或为伴有污染的钝伤[1, 6]。多数软组织损伤暴露于身体表面,如头部、颈部和手臂。此外,眼部的外伤(包括眼球破裂、角膜异物和挫伤)发生率也居高。

2.5 骨折、挤压伤、颅脑损伤及胸腹部创伤多

风暴使建筑物、树木、船舶等倒塌直接引起砸伤,致大量多发骨折、多脏器损伤、挤压伤伤员;骨折是强风暴后第二种常见损伤,约占所有伤者的30%[1, 6, 7],骨折伤员中1/4为开放性损伤。四肢和身体其他部位挤压可引起受累区肌肉肿胀和/或神经功能失调;常见累及部位包括:下肢74%,上肢10%,躯干9%。肌肉丰富的部位长时间受压可继发挤压综合征;引起局部组织损伤,器官功能失调,代谢异常如代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症。挤压综合征发生率为2%~15%,约50%的挤压综合征患者出现急性肾功能衰竭,而近50%的急性肾功能衰竭患者需要透析治疗[6, 8]。颅脑损伤在强风暴灾害中也较常见。严重的颅脑损伤一般不到10%,是导致死亡的最常见原因。大多数颅脑损伤为轻度震荡伤。重度颅脑损伤是住院治疗的第二大常见原因。胸腹部创伤所占比例不到10%。美国某医院曾报道,强风暴灾害伤员中需急诊剖腹探查的腹部创伤伤员多达23%。发生海水浸泡、次生灾害陆上水灾及洪灾后,会导致大量淹溺伤员出现,引起缺氧窒息[1, 9],处于濒死或临床死亡状态。近乎淹溺伤员临床表现个体差异较大,与溺水持续时间长短、吸入水量多少、吸入水的性质及器官损害范围有关。

2.6 受灾群体心理创伤严重

受灾后,机体会陷入严重超负荷的身心紧张反应状态中,部分伤员的亲属死亡,会出现一系列心理、生理反应,导致持续性心理损害,产生恐慌、焦虑、抑郁、创伤后神经紧张障碍,轻信谣言,影响行为活动,有时失去常态。受灾群体迫切需要进行心理疏导和心理危机干预,使其恢复自救能力。

3 群体创伤的医学救援

医学救援指运用现代医学等手段使受困对象脱离灾难或危险,得到医学救护的活动,降低由灾害造成的伤残率和病死率。医学救援主要包含四个方面:搜寻与营救(现场急救)、分类与初步治疗、确定性治疗及疏散(伤员)。提供具有层次性、灵活性的确定性医疗服务,对成功应对一场风暴灾害至关重要[10]。按照军民联合、区域保障、定点保障与机动保障相结合的方式组织实施,遵循分级救治、时效救治、整体救治及精确高效的基本原则。对于传染性伤病员,或受到化学性、放射性物质污染伤的病员,需进行洗消,分类送往不同救治机构[11, 12]

3.1 成立灾害事件指挥体系

应尽早成立灾害事件指挥体系,整合成统一的命令。目的是简化沟通程序,明确权限和指挥。医护人员为独立工作群体,是参与救援最为重要力量。在灾难场所优化使用医疗、护理和急救人员。

3.1.1 灾害医学救援组织指挥的要求 ①制定救灾预案:是否具备灾害事件应急能力。设立军民一体化国家级和省市级医疗救援中心,建立有效、科学的救援体系和应急预案。②灾难评估[10, 13]:卫生部门在当地政府(救灾指挥部)的组织下,第一阶段在最短的时间内组织有经验人员到达灾区现场开展快速卫生评估,了解灾情、人员伤亡及医疗卫生部门损失情况,搜集灾区与公共卫生相关的居住、食品、饮用水、生活用品、环境卫生、媒介生物、医疗和公共卫生服务、灾民健康需求及可能次生灾害等方面信息,还需考虑非医疗要素如通讯和交通。识别最主要公共卫生威胁和隐患。③周密组织计划:有效利用卫生资源,充分、合理、分散使用救援力量;认真组织协同各医学救援力量协同作战,进行紧急救灾防病工作。④搞好卫生防疫:疾病监测与报告,确保不发生传染病暴发与流行。⑤灾害救援启动与终止:面对灾难事件的复杂性及大规模伤亡事件,救援人员应遵循大规模人员伤亡的处理准则实施,设立不同等级的启动和终止级别,并制定相应的标准和流程。

3.1.2 医学救援组织体系

包含:①医疗卫生救援领导小组;②医疗卫生救援专家组;③医疗卫生救援机构;④现场医疗卫生救援指挥部[12]

3.1.3 区域化灾害救援体系

各地经济发展不平衡,生活习惯、民俗民风各不相同,且各省地理环境有各自特点,迫切需要因地制宜地建设不同区域的灾害救援管理体系,合理培训条件适应性强的专业救援队伍[14]。同时,救援队须尊重当地文化和宗教信仰、安葬习俗、风俗习惯和法律规定。

3.2 医学救援的分级救治阶段

当现场有多发伤或其他医疗事件时,急救医疗服务/创伤外科是重要的组成部分。遵循现场抢救、早期(初步)治疗、确定性专科治疗三个阶段,迅速及时,前后相继,使就地救治与异地专科救治紧密结合,整个救治活动处于流动状态[2, 10, 15]。按优先次序分类伤员有序进行救援、处置和撤离。

3.2.1 现场紧急救治

合理分配医护人员组成的搜寻和现场急救小组。由于风暴灾害的特殊性,救援队员需掌握海水溺水的急救,及其病理生理改变和合理处置。现场创伤急救专业技能主要包括:保持呼吸道通畅、呼吸和循环功能支持、止血、包扎、固定、搬运、抗休克、止痛到正确的对症处理等[7, 8, 11, 16]。创伤伤员的存活取决于从受伤开始到接受确定性治疗的各个环节,包括现场急救、运送、早期治疗、专科治疗等。在各环节中,现场急救是整个急救生存链的开始,也是重要的一环。包扎目的是压迫止血,保护伤口,固定敷料减少污染,固定骨折与关节,减少疼痛。常用材料有三角巾、多头带、绷带,亦可用毛巾、手绢、布单、衣物等替代。急救时的固定主要是对骨折的临时固定,不是整复,而是为了防止骨折端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤,减少疼痛。固定材料可用木质、铁质、塑料制作夹板或固定架。根据伤情选择适当的搬运方法和工具。搬运目的是及时、迅速转运伤员、防止再次受伤、利于安全运送。现场救援队员实施初级创伤生命支持;还需具备丰富的临床经验、高水平的鉴别诊断能力,并熟悉掌握各种急症、危重症的诊断和治疗;同时熟知救援医疗设备的正确使用;根据损伤严重程度评分,对伤员进行简易分类,实行分级救治。对大面积创伤的伤员,及早使用抗生素、破伤风类/抗毒素以及去除坏死组织来治疗开放性伤口。观察并记录重要体征、进行完整气道评估、检查心肺情况、评估出血征象、评估胸腹及其他部位损伤。

3.2.2 检伤分类

大量伤员的健康需求与可利用的医疗资源之间存在着潜在的不平衡,伤员分类显得尤为重要。根据伤员伤势严重程度及所需护理不同,进行检伤分类[10, 17]。其目的是尽最大努力抢救最多数量的伤员。由经验较为丰富的高年资医护人员在伤病区按照伤者的伤情不同,将伤者分为危重伤、重伤、轻伤、死亡4类,而相应黏贴红、黄、绿、黑4种不同颜色的伤标标签,并确定他们需要送至哪一级医疗机构救护。

①红色(第一优先)表示紧急、非常严重的创伤,但如及时救治即有生存机会。伤员需立即采取生命支持。包括:气道梗阻、休克、昏迷、颈椎受伤、导致远端动脉搏动消失的骨折、外露性胸腔或腹腔创伤、股骨骨折、近乎淹溺、超过50%Ⅱ度~Ⅲ度皮肤的烧伤、腹部或骨盆压伤等。

②黄色(第二优先)表示可延缓、等待或生存渺茫,伤员不需立即采取生命支持的干预措施,可延缓或推迟治疗;有重大创伤但可等候而不危及生命或导致肢体残缺;或伤员由于伤势严重、病情复杂或事发地点医疗资源紧缺,且生存的希望不大。包括:严重烧伤、严重头部创伤但清醒、椎骨受伤(颈椎除外)、多发骨折、须用止血带止血的血管损伤、开放性骨折等。

③绿色(第三优先)表示轻伤,可自行走动及没有严重创伤,其损伤可延迟处置,大部分在现场处理而不需马上后送医院治疗,伤员对医学治疗要求很少甚至不需要。包括:不伴休克的软组织创伤、<20%的Ⅱ度烧伤并不涉及机体或外生殖器、不造成远侧动脉搏动消失的肌肉和骨骼损伤、轻微流血。

④黑色表示已死亡,或没有生存希望者。

3.2.3 群体创伤早期和专科救治实施原则

突发风暴灾害后往往以多发伤较多见。伤员若因救治不及时,合并感染,伤情更为复杂,在特殊情况下还可能出现一些继发病,如挤压综合征、急性肾功能衰竭、脓毒症、多脏器功能障碍综合征等。有些伤员还有精神上的强烈刺激表现,更增加了诊断治疗的复杂性。每个伤员的救治过程按医疗原则分解为若干阶段,由从前到后配置的几个救治单位分工完成[10, 16, 18]

①早期治疗特点 大多数污染的软组织损伤暴露于身体表面。由泥土、沙砾和泥质颗粒造成的皮肤刮伤,进入异物和发生感染的机率高;由于受到旋转风力的加强,皮肤基本呈磨砂状;有的伤口存在海水浸泡。伤口不应进行一期闭合处理,大多数伤口进行二期缝合。彻底探查和反复冲洗以减少细菌数目,清除异物。最好在进行手术前1 h即开始应用抗生素。风暴导致伤口感染常见细菌包括:大肠埃希菌、克雷伯杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌、葡萄球菌、链球菌属和假单胞菌属等[6]。对于多发骨折、挤压伤、颅脑损伤、胸腹部创伤、多发伤、海水浸泡、淹溺等风暴灾害较为常见创伤,参照创伤专业知识进行合理、有时效性的医学救治。

② 成立创伤团队 由于同时面临多种任务,病情复杂,工作空间狭小和时间紧迫,必须使用有明确领导和各司职责的团队,以快速做出决定,最优化充分应用医疗资源,达到救治急性创伤患者为目的。在风暴灾难医学救援中,训练高效率的创伤团队需要:高效的信息交流的特殊教育,团队的层次,治疗原则,高效率地改变治疗计划,增减抢救人员的灵活性[10]。在整个救援过程中,伤员也需要随行医务人员能力之外的固定和治疗。专业医生也许被调作进行相关的野外紧急治疗。紧急干预措施有:保护气道,包括困难条件下插管、气管切开方法;对血流动力学不稳定伤员快速建立体液再灌注血管通路;疼痛控制;低温治疗;外固定及截肢术。

③遵循损伤控制外科原则 对于灾区大多数严重多发伤患者,因为灾难情况下医疗环境的限制,无法按常规手术方式进行,且部分患者生理潜能临近或已达到极限,虽然技术上可完成Ⅰ期修复和重建,但机体本身难以承受或当前环境下不允许,此时需要作损伤控制外科,对提高生存率及提高手术疗效具有重要意义。因此在严重多发伤救治时开始实施分期手术,并逐步建立了损伤控制外科的三阶段原则:初始简单手术、复苏和确定性手术[10, 11],可有效地降低严重创伤病死率。

④专科治疗 由指定后方医院进行较完善的专科及重症监护单元治疗,继续全面抗休克和全身性抗感染;预防创伤后肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征,多器官功能障碍综合征等并发症,直至伤员治愈[10, 11, 16]。如有些伤员留下残疾,尚需作进一步康复治疗。

3.2.4 伤员转运

果断决策后送是救治成功的关键,建立立体化后送网络。在风暴灾害现场,危重症伤员往往会消耗大量的医疗资源和护理空间。这时候医疗救援重点是在现场救治危重症伤员相对稳定后,及时后送到下一级或后方医疗救治机构进行合理分级救治,使得有限的现场救治的医疗资源更大限度地发挥作用。结合治疗时限和救治范围掌握后送时机及地点,完善设备配置、人员配置,按照伤势的严重性及现有的设备,迅速、及时安全转运伤员[10, 11, 18]。严格掌握后送指征和反指征。采用的后送工具,地面主要为急救车、货车、列车;水面运输工具主要为轮船、军用舰船等;空中可使用直升机、运输机等。需强调的是:①有针对性的处理好可能危及生命的并发症和途中可能发生的情况,如:呼吸困难者尽量作气管切开和吸氧,务必给予低氧血症、呼吸困难、贫血伤员足量的氧气。电解质失衡、高渗性脱水、休克等予以纠正。除带齐不中断基础治疗的液体和药品外,带足恢复呼吸、心搏、升压的必备急救药品。②检查伤员随身携带颜色伤标登记卡,及各级医疗救治机构的病情记录资料。③对伤员随身携带的物品进行安全检查之后,统一编号,贴数字标签,以便管理。

3.2.5 心理救援

心理救援是风暴灾害医学救援的重要方面,风暴灾害事件发生对社会心理冲击是巨大的,且灾难后也会有远期效应。幸存者经历风暴灾害各阶段带来的恐慌、悲伤、抑郁、创伤、紧张失调、身心失调症和其他各种反应,容易出现焦虑、冷漠、绝望等情绪障碍,甚至自杀倾向。医学救援不仅要救治身体创伤、挽救生命,还要注重伤员心理健康的维护[1, 10, 11]。务必做好五个方面:①各项救治措施迅捷、沉着冷静、有条不紊,缓解救治现场紧张氛围;②出现批量伤员时要缩短伤员巡视周期,密切重症伤病员的伤情进展,以加强医疗照顾缓解伤员焦虑情绪和恐惧心理;③指导伤员调整行为方式以缓解心理压力,如伤员不直视伤口等;④医务人员应用温和的目光、体态用语、手语等方式及适度抚摩以增加伤员对医务人员的信任感、安全感;⑤成立心理危机干预小组,定期深入医疗单元对伤员进行心理辅导。

3.3 救援队员的自我防护

学习应对风暴灾害的个人防护知识,做好自身防护即自救互救,避免创伤发生;熟知风暴灾害后易引起的传染病疫情;熟悉个人防护的分级原则;掌握应对风暴灾害的心理防护知识,调节、缓解心理压力,增强心理适应能力,维护保障身心健康。

4 结语

风暴灾害医学救援,需要政府协调指挥和部署、社会参与、多部门和多学科之间协作。风暴灾害后创伤救治水平的增强,一方面要求创伤专业人员的数量要有所增多、质量要不断提高(包括应熟悉外科各专科的基本知识和急救技术,采用“一专多能”方式培养),进一步明确创伤外科医师的内涵,建立健全规范化培养计划的制度,完善学科建设、建立相应的学科评估体系和创伤医师准入制度;另一方面,应认真汲取国外先进经验并结合我国国情,建立有中国特色的先进的创伤急救和治疗模式,使伤员能获得高效率的救治,减少灾害造成的伤残率和病死率。

参考文献
[1] Ofri D. The storm and the aftermath[J].NEnglJMed, 2012,367(24):2265-2267.
[2] 中国疾病预防控制中心. 自然灾害卫生应急工作指南(2010版)[EB/OL](2010-12-01).http://www.chinacdc.cn/jkzt/tfggwssj/hz/qgjzfbya_2195/201207/t20120731_64558.htm.
[3] 向仕平, 吉洪标. 缅甸热带风暴医疗救援做法与体会[J]. 解放军医院管理杂志, 2009,16(7): 652-653.
[4] Wilson JL, Little R, Novick L. Estimating medically fragile population in storm surge zones:ageographic information system application[J].JEmerg Manag,2013,11(1):9-24.
[5] Miller LM. Controlling disasters: recognising latent goals after Hurricane Katrina[J]. Disasters,2012, 36(1):1221-1239.
[6] 冯聪, 杨蕾娟, 陈力, 等. 强风暴中的灾害医学问题[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,7(4): 296-300.
[7] Cryer HG, Hiatt JR. Trauma system: the backbone of disaster preparedness[J].JTrauma,2009, 67(2): S111-113.
[8] Aoki N, Demsar J, Zupan B, et al. Predictive model for estimating risk of crush syndrome:adata mining approach[J].JTrauma,2007,62(4): 940-945.
[9] Grundstein A, Sarnat SE, Klein M, et al. Thunderstorm associated asthma in Atlanta, Georgia[J]. Thorax,2008,63(7):659-660.
[10] Li XH, Hou SK, Zheng JC, et al. Post-disaster medical rescue strategy in tropical regions[J].WorldJEmerg Med,2012,3(1):23-28.
[11] Brevard SB, Weintraub SL, Aiken JB, et al. Analysis of disaster response plans and the aftermath of Hurricane Katrina: lessons learned fromalevelItrauma center[J].JTrauma, 2008,65(5):1126-1132.
[12] 沈洪, 刘中民. 急诊与灾难医学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2013: 296-319.
[13] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tropical Storm Allison rapid needs assessment—Houston, Texas, June 2001[J]. Morb Mortal Wkly Rep,2002,51(17):365-369.
[14] 孙志扬, 刘中民, 唐伦先, 等. 一体化的创伤急诊模式在突发灾害事故急救中的优越性[J]. 中华急诊医学杂志, 2005, 14(7): 549-551.
[15] 梁华平, 王正国. 战伤分级救治体系对灾害医学救援的启示[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志, 2008, 3(1): 34-36.
[16] Aydin S, Overwater E, Saltzherr TP, et al. The associationof mobile medical team involvement on on-scene times and mortality in trauma patients[J].JTrauma, 2010, 69(3) : 589-594.
[17] sasserSM,Hunt RC,Faul M,et al.Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the National Expert Panel on Field Triage, 2011[J].MMWR Recomm Rep, 2012,61(RR-1): 1-20.
[18] 郑静晨, 樊毫军, 侯世科. 从中国国际救援队历次国外救援实战谈国际灾害医学救援的特点[J]. 中华急诊医学杂志, 2006, 15(7): 656-658.