[1]	Owen MR, Doran E, Halestrap AP. Evidence that metformin exerts its anti-diabetic effects through inhibition of complex 1 of the mitochondrial respiratory chain[J]. Biochem J,2000,348 Pt 3:607-614.
[2]	Protti A, Fortunato F, Monti M, et al. Metformin overdose, but not lactic acidosis perse, inhibits oxygen consumptions in pigs[J]. Crit Care,2012,16(3):R75.
[3]	Vecchio S, Giampreti A, Petrolini VM, et al. Metformin accumulation: lactic acidosis and high plasmatic metformin levels inaretrospective case series of 66 patients on chronic therapy[J]. Clin Toxicol,2014,52(1):129-135.

关于脓毒症近期文献的精华
Michael Winters

脓毒症依然是急诊和重症医学医生最常处理的危重病。近期的论文及Meta分析(比如ProCESS、ALBIOS、SEPSISPAM)进一步精炼了这些复杂患者的处理。近期文献的一些精华:(1)早期广谱抗生素依然是降低发病率和病死率的重要因素；(2) 以30 mL/kg平衡晶体液为目标的适当的液体复苏，动态评估容量反应性，决定是否需要额外的液体(即被动抬腿试验结合侵入性或非侵入性的心输出量监测)；(3)维持充足的组织灌注包括静脉补液以及升压药(去甲肾上腺素)，目标为平均动脉压＞65 mmHg。慢性高血压患者可能会受益于较高的平均动脉压目标值。如果舒张压＜40 mmHg，静脉补液同时使用升压药。

[1]	Marik PE. Early management of severe sepsis: concepts and controversies[J]. Chest,2014,145(6):1407-1418.
[2]	Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Fluid resuscitation in sepsis:asystematic review and network meta-analysis[J]. Ann Intern Med,2014,161(5):347-355.
[3]	Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B,et al. Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis[J]. Crit Care Med,2014,42(7):1585-1591.

卡通里的死亡：一个新的危重病和死亡的高危患者
John Greenwood

上个月BMJ 发表了一篇令人印象深刻的回顾性研究，分析了将近 80 年的数据，发现与成人戏剧中的人物相比，儿童电影中的动画角色实际上是具有更高的死亡风险。从 1937 年 (白雪公主) 到 2013 (冰雪奇缘)间的所有动画片，对同一年中两个最高戏剧性电影作了比较。作者发现近三分之二的儿童动画电影屏幕上都有一个重要人物死亡，而在成人剧中只有一半。

死亡的原因通常有：窗口坠落／坠地(11%),动物袭击(11％),溺水事故(6.7%),枪伤(6.7%远低于通常的急诊科治疗时间)。

但是早期屏幕上死亡包括海底总动员里的母亲4 min内就被一条梭鱼吃掉；刚看《泰山》4 min，泰山父母就被一只豹子杀害；刚看《巴特勒》6 min，塞西尔 · 盖恩斯的父亲在他面前被枪杀。作者的意图是要指出死亡对年幼孩子所造成的心理影响，但作者要强调的是会出现在急诊科的高风险患者群体 。

基本观点：因为他们似乎具有很高的快速失代偿和死亡风险，在急诊科里见到的动画人物的疾病应该积极抢救和转到上级医院。

[1]	Colman I, Kingsbury M, Weeks M, et al. CARTOONS KILL: casualties in animated recreational theater in an objective observational new study of kids’ introduction to loss of life[J]. BMJ,2014,49:g7184.

危重症的肠内营养
Feras Khan

人工营养是危重病的一个主题。不能进食的患者需要肠内营养(优于肠外营养)。一些被称作“免疫营养”的配方尝试改变危重病的炎症反应，这些配方含有ω-3脂肪酸和必需氨基酸，如精氨酸或谷氨酸以及抗氧化剂。

一个最近设计的试验(MetaPlus)观察免疫营养是否能减少危重病患者的感染发生率。与常规的高蛋白配方相比，免疫营养在病死率，通气时间和住院时间异无统计学意义。这说明，不要常规使用免疫营养配方，使用常规的高蛋白配方，应在发现需要肠内营养48 h内开始。

回到基础理论系列：
低血压—血管升压药 第一部分
Haney Mallemat

血管升压药用于休克状态以提高平均动脉压(MAP)和改善末梢组织灌注。此外，一些药物可以作用于心脏，增加心输出量。

血管加压药物作用的受体包括：(1)α-1：增加动脉张力(增加平均动脉压)；增加静脉张力，减轻静脉淤血，增加心脏前负荷；(2)β-1：增强心肌的收缩力和心率变律性，同时也增加动脉张力；(3)β-2和多巴胺：会导致血管舒张，实际上但却有益，因其增加了心脏、肾脏和胃肠组织灌注。

去甲肾上腺素是极佳的血管加压药物，适用于大多数类型的休克，在脓毒症救治指南中被推荐为一线用药。它作用于α-1、β-1、β-2受体；起始剂量为0.05 mcg/( kg·min)，通常使用的最大剂量为0.5 mcg/( kg·min)(虽然实际应用中并没有最大剂量)。肾上腺素在很多国家是抗休克的一线用药(包括脓毒症)，作用受体类似于NE，包括α-1、β-1、β-2受体；是一种比去甲肾上腺素更强的强心药物。一个负面作用就是产生乳酸，有的时候会与复苏过程中乳酸增加混淆。

目标体温管理的感染风险
Michael Winters

目标体温管理(TTM)通常用于心脏骤停复苏后患者的治疗中。尽管TTM能改善神经系统预后，但是它会增加感染、出血、凝血、心律失常、及电解质紊乱等风险。TTM感染并发症与ICU住院时间延长有关，包括长时间的机械通气。肺炎和菌血症是TTM的最常见的两个并发症，金黄色葡萄球菌是感染病例中分离出来最常见的单一病原体。因为TTM会掩盖感染的征象，所以要警惕其以上两种感染并发症。目前尚无证据证实，对所有TTM的患者进行预防性抗生素治疗。

[1]	Kuchena A, Merkel MJ, Hutchens MP. Postcardiac arrest temperature management: infectious risks[J]. Curr Opin Crit Care,2014,20(5):507-515.

膈肌减弱及其意义
Feras Khan

急性呼吸衰竭的部分原因是呼吸肌不能满足由于疾病状态对呼吸要求的增加。仅5~6 d的通气就会对呼吸肌有不良的影响(萎缩)。以下方式可监控膈肌的强度和功能：气道压力和流量波形，(气道)阻断压，食管压力波形，吸气手法，超声，膈肌肌电图，胸部X线。

临床意义：目的是使用这些设备时要限制废用性呼吸肌萎缩，防止过度呼吸机辅助呼吸，在撤呼吸机试验中评估呼吸肌的性能，这是重症监护研究的一个新领域，可能会带来临床效果的改善。

[1]	Heunks LM,Doorduin J,van der Hoeven JG. Monitoring and preventing diaphragm injury[J]. Curr Opin Crit Care,2015,21(1):34-41.

突发吸入死亡
Kishan Kapadia

“突发吸入死亡综合征”是众而周知的临床现象，它是由滥用吸入剂(氯化或芳香烃类)引起心律失常导致的猝死 。常见的吸入剂包括：(1)氯化烃类：脱脂剂、除斑剂、干洗剂;(2)氟碳化合物：氟利昂气体、除臭剂;(3)甲苯：涂料稀释剂、喷漆、航空粘合剂;(4)丁烷：打火机油、燃料;(5)丙酮：指甲油清洁剂。这一综合征背后的普通原理就是心肌致敏，即心脏对机体的儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)敏感性增高。通常这一现象在运动一段时间之后发生，因为任何过量儿茶酚胺均提高心肌的兴奋性，导致心律失常(室颤、室速)和心脏骤停。如果急性心律失常是由于心肌敏感性增高，应避免使用拟交感神经药物。β肾上腺素受体拮抗剂可以用于儿茶酚胺敏感化的心脏。

左心室辅助装置？要考虑消化道出血
EMedHome.com

对于末期心力衰竭患者使用连续血流左心室辅助装置(LVAD)已经成为标准的治疗方案。随着使用频率的增加，急诊科医师很有可能在急诊室遇到装有LVAD的患者。
如果使用LVAD患者来到急诊室，出现非特异性症状，不要假设是心源性的，应该考虑到可能是消化道出血。很多研究已经证实在使用左心室辅助装置之后，发生消化道出血的概率在18%和40%之间。这部分患者发生消化道出血的风险增大的原因部分可能是因为需要长期使用抗凝药物。但是可能还有其他一些机制。LVAD生物材料直接接触血流，会使免疫系统和凝血功能发生重大的改变。

其中一个解释使用LVAD之后消化道出血增加的机制是长期的低脉压。肠道的低灌注导致区域低氧，血管扩张以及随后的血管发育不良。另外一个机制就是获得性血管性血友病，在这种疾病中，防止病理性凝血和出血的血管性血友病因子(vWF)受到过度的分解。LVAD患者还会因为vWF多聚体裂解产生的vWF碎片而抑制血小板的聚集。

美国急诊医学教育之家－每日一题
(EMedHome.com—Daily Questions)

问题：抗精神病药恶性综合征(NMS)的典型临床表现是什么？

答案：NMS的临床特点有高热，自主神经失调，神经肌肉强直，神志异常。平均温度为103 °F(39.4 ℃)。它往往与5 - 羟色胺综合征难以区分。

问题：抗精神病药恶性综合征的临床特点是什么 ？

答案：抗精神病药恶性综合征的特点是最近开始使用抗精神病的药物或剂量有增加的患者出现发热，肌肉僵硬，神志改变，和植物神经不稳定。

问题：急性风湿热是关节和皮下组织的一种炎性改变，偶尔会影响到心脏和中枢神经系统。它造成急性肾功能衰竭(ARF)的根本原因是什么？

答案：ARF是对A组链球菌(GAS)感染(最常见的是咽炎)产生自身免疫反应的结果。

问题：急性肾上腺危象的处理包括要立即静脉给多少氢化可的松？

答案：急性肾上腺危象的处理包括要立即静脉给予100 mg氢化可的松，然后是每24小时100 ~200 mg，同时要给予较大量的生理盐水。

问题：什么是造成与输血有关死亡的首要原因？

答案：与输血有关的急性肺损伤(TRALI)。

问题：包括溶血性贫血、血小板减少、肾功能不全的溶血性尿毒综合征最常见的原因是什么？

答案：接触产生志贺毒素的大肠杆菌0157：H7或志贺氏菌。

问题：立即分娩被认为是唯一彻底治疗子痫的方法。分娩前，要进行控制癫痫发作和降低血压的治疗。首选药物是什么？什么剂量？

答案：硫酸镁是首选药物，是控制癫痫发作的主要方法。初始剂量为静脉注射4~6 g硫酸镁，随后以2h/g的剂量静滴。

问题：有越来越多的人赞同，中心静脉压(CVP)在对患者进行液体复苏时不应该被用来指导液体治疗。为什么呢？

答案：已有足够的资料证实，CVP和血管内容量及输液反应之间没有任何关系。

问题：虽然全身炎症反应综合征(SIRS)常被认为是脓毒症的必要前提，最近对脓毒症定义的共识声明很大程度上将不会强调SIRS。为什么呢？

答案：最近对脓毒症定义的共识声明很大程度上将不会强调SIRS，因为它缺乏特异性。事实上，在住院患者中，非感染性SIRS发生频率几乎是感染性SIRS的2倍。

问题：根据现有的文献，与去甲肾上腺素比较，多巴胺在治疗脓毒性休克时对预后有什么影响？

答案：与去甲肾上腺素相比，在治疗脓毒性休克时，多巴胺的使用会增加心律失常的发生频率和死亡危险。

问题：高血压脑病可以出现局灶性神经系统体征，很难与急性缺血性脑卒中进行鉴别。如何区分二者？

答案：高血压脑病的发展是亚急性的，并伴有脑功能不全的全身症状和体征(例如头痛、嗜睡或癫痫发作)。高血压脑病通常有视乳头水肿和尿毒症。

问题：高危肺栓塞导致休克和心脏骤停的病理生理机制是什么？

答案：高危肺栓塞引起的右心压力急剧升高，右室输出量下降和室间隔挤向左室，引起休克/有心电活动的心脏骤停; ACLS措施往往是无效的。

问题：体外膜肺氧合(ECMO)肺栓塞患者治疗中的作用是什么？

答案：ECMO正在被越来越多地用于血流动力学不稳定的肺栓塞患者的治疗，通常做为取栓术或溶栓治疗前的措施。

问题：2014年5月2日，第一个确诊的中东呼吸系统综合症(MERS)病例在美国报导。MERS有哪些表现症状？它是致命的吗？

答案：大多数感染MERS人出现严重的呼吸系统疾病，表现为发热，咳嗽，呼吸困难。约30％的MERS患者已经死亡,其中大多有基础疾病。也有一些感染者没有任何症状。

问题：在双期严重过敏反应第一个症状或体征出现后多久初始反应会再复发？

答案：他们通常发生在最早出现症状或体征后4~12 h，可能会更严重。延迟给予肾上腺素，乃至肾上腺素量不足，都可能会增加双期反应的风险。

问题：在大多数由中心静脉导管引起的上肢深静脉血栓形成的患者中，导管需要被删拔除吗？

答案：虽然中心静脉导管与上肢DVT的发生有关，但如果还有继续使用导管的需要，可不拔出导管。

问题：急诊医师经常会遇到第一次癫痫发作的患者，必须决定是否开始抗癫痫治疗。在仅仅的一次发作后，将有什么比例患者会在2年内复发？

答案：在没有预测高复发危险因素情况下，大概有25％的患者会在2年内复发(如脑电图显示癫痫样活动或已知的原因如既往头部外伤史)。

问题：癫痫发作可以导致明显的乳酸水平增高，但这是短暂的；一但癫痫停止，乳酸生产随即停止，并被迅速清除。乳酸水平在癫痫发作后会持续升高多久？

答案：如果在癫痫发作停止1~2 h后乳酸水平持续升高，要考虑不同的或同时存在的原因，需要做进一步的评估。