凶险型前置胎盘由Chattopadbyay首次定义为上次剖宫产、此次为前置胎盘者，其发生胎盘植入的可能性高达40％～50％^[1]。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，可将胎盘植入分为3类：粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘^[2]。随着单独二胎政策的实施，疤痕子宫再生育患者增加，凶险性前置胎盘及植入型凶险性前置胎盘的发生率也相应增高，凶险性前置胎盘本身能够导致大出血，并发胎盘植入则进一步增加严重出血的风险和子宫切除率，甚至危及孕妇及胎儿的生命^[3]。目前的研究对该类患者产时、产后大出血的抢救护理关注较多，对期待治疗期间的护理研究较少。由于凶险性前置胎盘患者往往在早期出现阴道流血，但由于孕周不足月，为减少早产儿出生后的并发症，促进胎儿成熟，往往在密切关注的情况下进行期待治疗，以期延长孕周。但在期待治疗期间，容易发生产前大出血、胎盘植入穿透子宫破裂，危及母儿生命。2014年7～12月间，浙江大学附属妇产科医院共收治凶险性前置胎盘89例，其中伴胎盘植入，并进行期待治疗的13例，现将13例患者期待治疗期间的护理报道如下。

本组患者13例，年龄29～36岁(32±1.78)岁，入院时孕周21～34周(29.9±3.70)周，期待治疗4～77 d，中位数24 d，终止妊娠孕周27～36周(33.9±2.66)周。13例患者均伴有不同程度的子宫前峡部或左右侧壁部位胎盘植入，其中5例胎盘植入达浆膜层，2例穿透子宫侵及膀胱，其余均植入肌层。除1例B超和MRI均未发现胎盘植入，术中发现胎盘植入并经病理检验证实外，其余12例均在孕期通过B超或MRI发现不同程度的胎盘植入。在13例患者中，1例合并甲亢，1例合并低钾血症，2例为妊娠期糖尿病外，其余无合并症。

13例患者均因不同程度的反复阴道流血或腹痛入院，期待治疗期间给予硫酸镁、安宝保胎，抗生素预防感染，口服或静脉补铁治疗贫血。6例使用地塞米松促胎肺成熟，3例因胎儿宫内生长受限使用氨基酸促胎儿生长。期待治疗期间，1例发现胎儿畸形，行利凡诺尔引产及子宫动脉栓塞术后发生大出血，剖腹取胎终止妊娠。1例因胎儿膈疝胎死宫内而放弃保胎，B超提示胎盘植入面较广，终止妊娠前行子宫动脉栓塞术。3例在期待治疗期间出血增多，其中1例发生大出血休克，积极抢救同时急诊手术终止妊娠。其余均期待治疗至36周终止妊娠。

13例患者均行剖宫产终止妊娠，术中出血600~3 000 mL，术中证实所有患者均胎盘植入。3例行子宫切除术，其中2例因胎盘植入子宫全层，穿透至膀胱，术中出血汹涌，行子宫全切术，1例胎盘植入至浆膜层，出血多，经宫腔填塞和子宫动脉结扎术后仍出血不止，行子宫次切术。3例因术中出血多予子宫动脉结扎并行宫腔填塞后，出血减少，保留子宫，新生儿除1例在期待治疗期间发现胎儿畸形，出生时死亡；1例死胎；1例为有生机儿外，其余均为早产儿，10例早产儿除1例青紫窒息外，其余Apgar评分均正常，但因早产，2例出现呼吸窘迫综合征，3例新生儿湿肺，1例新生儿高胆红素血症。经积极的治疗与护理，13例产妇及10例早产儿和1例有生机儿，均痊愈出院。

临床上凶险型前置胎盘患者大多数表现为孕中晚期无痛性阴道出血，在期待治疗过程中，容易发生感染、胎儿宫内生长迟缓、早产、突发大量阴道流血，导致失血性休克、DIC危及母儿生命等。研究显示，当孕妇因为自身合并症及并发症的影响，无法继续妊娠时会产生紧张、焦虑、抑郁的心理^[4]。凶险性前置胎盘伴胎盘植入的患者在期待治疗期间，一方面担心大出血危及胎儿及自身，希望早点终止妊娠，又担心术中有切除子宫的风险影响再生育。一方面又因胎儿发育迟缓，早产等对胎儿的影响，希望能尽量延长孕周。因此与一般的保胎患者相比，会特别焦虑和恐惧，心理波动较大，护士应了解孕妇的心结所在，针对性的给予疏导。本组13例患者均因不同程度的反复阴道流血或腹痛入院，期待治疗过程中护士密切关注患者主诉、耐心解答疑惑并时常安抚，3例产前出血增多，积极处理的同时告知大出血时可能会用到的抢救方法，新生儿早产后可能出现的并发症及治疗方法等，孕妇积极配合，情绪稳定，其中一例发生出血性休克，积极抢救同时终止妊娠，3例早产儿经积极复苏后转高危室，均痊愈出院；2例因胎儿畸形、胎死宫内，产妇情绪低落，护士诱导孕妇哭泣释放情绪，给予再生育指导后情绪逐渐好转。

期待治疗期间容易出现突发大量阴道流血，导致失血性休克、DIC，危及母儿生命是凶险性前置胎盘对母儿的最大危害，且产前大出血具有不可预见性、出血快的特点。时刻保持静脉通路通畅，预防性的开放中心静脉是大出血抢救的关键。本组13例患者在期待治疗期间，12例有产前阴道流血，2例发生产前大出血。13例患者均开放手部外周静脉留置针，7例开放了颈外静脉，由于受留置针使用时间的限制，只能保留4~7 d^[5]，对保胎时间长的患者，由于反复穿刺颈外静脉，会对患者带来较大痛苦。7例中有2例因期待治疗时间超过2个月，不愿反复穿刺，予以PICC置管。6例在术前开放颈内静脉。目前在产科，开放中心静脉时，往往以颈外静脉和颈内静脉置管多见。PICC置管在内外科及肿瘤患者中使用非常广泛^[6]，但在产科特殊保胎患者中的应用还较少见。PICC由于其具有操作容易、安全，并发症相对较少、留置时间长、可由护士单独操作等优点^[6]，在凶险性前置胎盘患者期待治疗中，做为一种预防大出血的静脉管理方式，值得今后推广。

临床护理中，笔者对此类患者出血量的观察有以下几点心得：(1)密切观察孕妇阴道出血的量、色、流血的时间及出血与宫缩的关系。(2)用称重法正确估计出血量。(3)当大量快速出血时，用休克指数法快速估计出血量。(4)当孕妇生命体征与外出血表现不相符合时，排除其它原因，考虑内出血的可能。支佩颖和陈朝芬^[7]的研究报道,前置胎盘患者在34 周前有1/2 以上会发生产前出血。对凶险性前置胎盘伴植入患者，则由于胎盘附着位置低、胎盘植入、子宫疤痕等多重因素，易致突发性的大出血、也有子宫疤痕处胎盘植入发生自发性的子宫破裂内出血的报道^[8]。期待治疗期间，一旦一次阴道出血量>300 mL,则需高度重视。密切观察生命体征，注意胎心、胎动情况，臀部放置储血器，补液的同时调节硫酸镁或安宝滴速抑制宫缩。若出血量短时间内继续上升，要做好急诊手术，必要时做好子宫动脉栓塞的准备；当阴道流血>800 mL时，启动大出血抢救程序。立即呼叫同伴，置患者于中凹位，上氧、保暖；加快原有手部与中心静脉液体速度，并立即开放第三路静脉同时采集急诊血送检。合理安排三路静脉，中心静脉用于快速补充血容量，输注林格液、羟乙基淀粉、加压输血等，外周静脉一路应用血管活性药物多巴胺升压、补充白蛋白、凝血酶原复合物等，一路用于维持水、电解质平衡。正确的估计出血量，快速评估出血时使用休克指数法，外围抢救人员到位后再用称重法及容积法精确评估出血量。积极抢救休克的同时转运至手术室，并做好新生儿复苏准备。本组13例患者中，有12例有产前出血，经硫酸镁或安宝保胎治疗后，6例停止出血。1例发现胎儿畸形，行利凡诺尔引产及子宫动脉栓塞术，出现宫缩后发生大出血，剖腹取胎终止妊娠。1例因胎儿膈疝胎死宫内而放弃保胎，B超提示胎盘植入面较广，行子宫动脉栓塞术后终止妊娠。1例在期待治疗期间突发大量阴道流血约2 000 mL，发生失血性休克，积极抢救同时急诊手术终止妊娠。2例因期待治疗期间一次性出血>300 mL,孕周>34周，急诊手术终止妊娠。