中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (8): 909-910
误服硫酸致急性胰腺炎合并上消化道穿孔一例的诊治分析
高顺良, 张匀, 梁廷波     
310009 杭州,浙江大学医学院附属第二医院肝胆 胰外科

服入浓硫酸等腐蚀性化学溶液后引发上消化道灼伤、黏连及狭窄并不少见,而食管、胃、十二指肠损伤的严重程度则取决于其腐蚀的深度和范围。本研究报道一例因摄入浓硫酸导致急性重症胰腺炎合并上消化道多发穿孔的罕见病例。

1 资料与方法

患者为32岁女性,具有7年精神分裂症病史。由于家庭纷争喝入浓硫酸(具体量不明)9 h后入院。主要表现为腹痛、冷汗、心率过速(120~130次/min),腹部体检检查为上腹部压痛,腹肌紧张。入院后第2天,患者情况突然恶化,表现为胸痛、呼吸急促及脱水,实验室检查提示代谢性酸中毒、白细胞升高、血小板计数降低、低血钙,血淀粉酶为3 475 U/L,并有进一步加重的腹胀伴上腹部压痛,同时肠鸣音消失,体温升高(39 ℃)。腹部CT提示胰腺及胰周脂肪组织明显炎性水肿;但未有明显的胰周液体积聚及胰腺坏死。临床诊断为:误服浓硫酸继发急性胰腺炎。

经适当补液、抑酸、抑酶及抗炎治疗后,患者病情趋于稳定,但胰腺及胰周组织病理变化进展迅速(图 1)。2周后,CT提示胰头及胰尾部大面积坏死,胰周大量积液伴右结肠旁沟、脾窝、肠系膜根部有气体分布。同时患者出现持续高热,广谱抗生素不能控制。临床考虑患者已处于胰腺感染性坏死期,遂于发病第26天行手术治疗。术中发现胰周及结肠旁沟大量脓血性液体积聚,胰腺水肿明显并伴有大面积脂肪组织坏死。而且胃小弯及十二指肠降部发现两个穿孔(图 2),同时远端胃被大量纤维组织包裹,遂给予充分暴露清创后单纯缝合各穿孔,并分别进行胃、胆囊、十二指肠及空肠造口置管以达到胰周减压及实施肠内营养的目的(图 3)。术后,在有效的腹外脓腔引流及肠内营养支持下,患者病情逐步好转,胰周及后腹膜脓腔逐渐变小并消失(图 1)。但是术后1个月,患者食管起始部及胃流出道狭窄。暂时给予患者全肠内营养并等待消化道重建术(见图 4)。

胰周大量液体积聚伴脾窝(第1行)、肠系膜根部(第2行) 及右结肠旁沟(第3行) 气体分布,发病18d时尤甚明显(红色 箭头);手术及术后有效的引流使得胰周脓腔逐步缩小 图 1 患者胰腺及胰周坏死合并感染经手术治疗的转归
术中在胃小弯及十二指肠降部发现两个穿孔点,分别予以缝合 图 2 患者上消化道多处穿孔的示意图
在胃(绿色)、胆囊(黄色)、十二指肠(粉色) 及空肠(蓝 色)行造口置管以达胰腺减压及实施肠内营养目的 图 3 胃、十二指肠、空肠及胆囊造瘘管的放置位置示意图
 患病2个月后出现食管起始部狭窄(A:胃镜,B:食道造 影),胃流出道(C、D:胃肠造影) 狭窄 图 4 浓硫酸腐蚀导致后期食道起始部及胃流出道狭窄

胰周大量液体积聚伴脾窝(第1行)、肠系膜根部(第2行)及右结肠旁沟(第3行)气体分布,发病18 d时尤甚明显(红色箭头);手术及术后有效的引流使得胰周脓腔逐步缩小 术中在胃小弯及十二指肠降部发现两个穿孔点,分别予以缝合患者上消化道多处穿孔的示意图 在胃(绿色)、胆囊(黄色)、十二指肠(粉色)及空肠(蓝色)行造口置管以达胰腺减压及实施肠内营养目的 2 讨论

摄入腐蚀性强酸强碱可出现不同程度的上消化道灼伤,严重者可导致穿孔及黏膜萎缩狭窄。尽管胃内部生理上就是酸性环境[1],但是摄入大量(大于200 mL)的硫酸依旧可以造成胃壁及小肠壁全层损伤。

早期的研究指出酸和碱对消化道的损伤具有器官差异性:碱对食管有更大的炎性损伤,而酸对胃部的损伤则更为明显。另有研究则认为,碱通常为无刺激性,因此摄入较多,故所带来的潜在损伤也就更大;而酸有较强刺激性,摄入的量往往相对较少,仅引发黏膜凝固性坏死及焦痂形成。然而Poley等 [2]发现消化道穿孔只发生在摄酸者,尤其是伴有黏膜重度损害的患者,且尽管接受外科干预其病死率仍达50%。更多的研究则认为继发于摄取酸碱物质所引发的穿孔是极其偶然的[3, 4, 5, 6, 7]。故目前该领域的临床研究尚未有统一的观点。

该例患者比较特殊之处在于其发病1 d后出现了急性胰腺炎。分析原因可能有:上消化道穿孔后硫酸及胃液透过胃后壁直接腐蚀胰腺从而诱发胰腺炎;硫酸通过导致Oddi’ s括约肌痉挛而诱发胰腺炎;肠外营养造成的高脂血症[8]也可能诱发或加重胰腺炎。该例患者上消化道穿孔与急性胰腺炎的发生之间究竟是何种关系很难明确,目前尚未见该类病例的报道。

根据2013中国急性胰腺炎诊治指南[9],该例患者因伴有胰腺局部并发症且并未出现持续性脏器功能衰竭而属于中等程度的重症急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)。同时根据英国急性胰腺炎的诊治指南[10],该患者已经具备了胰腺坏死伴感染的证据,诸如胰周坏死积液中有气体表现、超过7 d的不能被广谱抗生素控制的持续发热症状以及超过30%的胰腺坏死等,故笔者对患者进行了手术清创。术中发现患者同时伴有上消化道穿孔,考虑其可能是高热及胰周积气的更为直接的原因。虽然选择手术治疗是正确并且及时的,但还是应该在术前考虑到消化道穿孔存在的可能,尤其是具有接受强酸腐蚀的病史。

该患者最终未能阻止上消化道黏膜重度纤维疤痕的发展,以至于胃流出道及食管起始部的的狭窄。在通过空肠造瘘口进行肠内营养辅助下,数月后行消化道重建可能是有效的治疗方案。

参考文献
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[10] UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis[J]. Gut, 2005,54(Suppl 3):iii1-9.