Ⅲ度房室传导阻滞 (atrioventricular block，AVB)是儿科严重慢率性心律失常，可导致心功能不全及心源性休克，如诊治不及时可严重威胁患儿生命。笔者回顾性分析 45例心肌炎引起Ⅲ度AVB患儿的临床资料，总结其临床特征、治疗及预后，为临床诊治提供参考。

选择2004年1月至2014年10月在南京医科大学附属南京儿童医院心脏内科住院45例因心肌炎引起Ⅲ度AVB患儿作为研究对象，男21例，女24例，年龄10个月至12岁11个月，年龄(5.3±3.6)岁；心房率81～137(110.6±12.7)次/min，心室率41～64(50.1±6.9)次/min。其中暴发性心肌炎29例，其余16例在起病时符合儿童心肌炎诊断标准，在病程2个月～3年演变成Ⅲ度AVB为心肌炎后遗症期，诊断标准是参考中华医学会儿科学分会心血管学组在2000年制定的小儿心肌炎诊断标准。29例爆发性心肌炎患儿临床症状缺乏特异性表现，17例有阿斯综合征发作，11例有腹痛、呕吐，但均有不同程度心功能不全表现。16例心肌炎后遗症患儿，有4例出现阿斯综合征发作。

29例爆发性心肌炎患儿确诊后均绝对卧床休息、吸氧、心电监护，立即给予静脉丙种球蛋白和肾上腺皮质激素治疗，异丙肾上腺素增加心室率，大剂量维生素C、果糖二磷酸钠营养心肌等对症处理，其中23例患儿安置了心脏临时起搏器。16例心肌炎后遗症期患儿也均给予营养心肌治疗，8例给予静脉丙种球蛋白和肾上腺皮质激素，有3例患儿安置心脏临时起搏器2周后仍为Ⅲ度AVB而植入心脏永久性起搏器，起搏模式均为永久性单腔右心室心尖部起搏，2例是频率固定心室起搏(VVI)，1例是频率适应性心室起搏(VVIR)。

在45例患儿中，治愈24例，好转8例，无效12例，死亡1例，有28例安装心脏临时起搏器(安置率为62.2%)，3例安装心脏永久起搏器(安置率为6.7%)。其中29例爆发性心肌炎经治疗，24例心电图完全正常，3例转为I度AVB，治愈好转率为93.1%；1例仍为Ⅲ度AVB，1例拒绝安置心脏临时起搏器而死亡，未愈率为6.9%。16例心肌炎后遗症患儿，4例转为Ⅱ度AVB，1例转为 I度AVB，治愈好转率为31.2%；其余11仍是Ⅲ度AVB，未愈率为68.8%，其中植入心脏永久性起搏器3例患儿，随访时间为4～6年，起搏器程控和心电图检查示起搏功能良好，超声心动图显示心脏结构大小及心功能正常。结果见表 1。

儿童时期获得性Ⅲ度AVB最多见心脏基础病因是心肌炎，主要因为感染后炎症反应对房室结、希氏束等心脏传导系统直接损伤以及房室结周围组织水肿造成对房室结的压迫^[1]。及时安置心脏临时起搏器代替了异常心肌兴奋传导，增加心脏输出量，改善冠状动脉血流，保证重要脏器血液灌注。本组29例爆发性心肌炎患儿确诊后立即给予静脉丙种球蛋白、肾上腺皮质激素改善感染后炎症免疫反应^{[2, 3]}及异丙肾上腺素提高心室率等对症处理外，有23例(79.3%)安装了临时起搏器。经治疗后有 27例(93.1%)心电图治愈好转，唯一一例死亡病例就是因为拒绝安装临时起搏器，进展为心源性休克而死亡，提示及时安置心脏临时起搏器是治疗儿童暴发性心肌炎引起Ⅲ度AVB首选有效抢救方案。爆发性心肌炎临床上虽然凶险，症状也不典型，但只要早期诊断和恰当处理，其愈后还是比较好的。Caughey 等^[1]也认为暴发性心肌炎引起的Ⅲ度AVB是短暂的，67%患儿在安置临时起搏器等治疗(3.3±2.8) d后恢复正常，不需要安置永久性起搏器。本研究还发现16例心肌炎后遗症期患儿经治疗后，有11例(68.7%)仍为Ⅲ度AVB，无1例心电图恢复至正常，且其中3例因频繁阿斯综合征发作而安装了临时起搏器2周后也未恢复房室传导，最后改为永久性起搏模式。这提示心肌炎后遗症期患儿Ⅲ度AVB多不可逆转，临床随访时要密切注意心电图改变，早期积极治疗。

儿童植入心脏永久起搏器最常见的适应证主要是先天性或后天获得性心脏病外科矫正术后引起的高度或Ⅲ度AVB、病态窦房结综合征^[4]。于君等^[5]统计阜外心血管病医院34年间85例植入心脏永久起搏器患儿资料发现，起搏治疗适应证分别为房室阻滞(78.8%)、病态窦房结综合征(18.8%)、长QT综合征(2.4%)，其中心肌炎患儿8例(9.4%)，并认为儿童患者接受心脏永久起搏治疗安全有效。心室不同起搏部位对小儿心功能的影响国内外研究很少，2013年Lotfy等^[4]在64例永久性单腔右心室心尖部起搏患儿临床随访发现，左心室大小和左心室短轴缩短率、射血分数等收缩功能较手术前有明显改善。同样，本研究3例植入永久性单腔右心室心尖部起搏器患儿临床随访4～6年，临床上未出现阿斯综合征发作，超声心动图提示心脏结构大小及心功能均正常。目前国内小儿心脏永久起搏器应用远落后于国外儿科水平，李小梅^[6]统计国内近4年间儿童植入心脏永久起搏器仅数百台，双心室起搏几乎空白，可见儿童使用心脏永久起搏器临床效果尚需更多的病例来研究。

综上所述，及时安装心脏临时起搏器是暴发性心肌炎引起Ⅲ度AVB患儿首选有效抢救方案，可挽救患儿生命。心肌炎后遗症期出现Ⅲ度AVB多不可逆转，临床上如频繁阿斯综合征发作可植入永久性单腔右心室心尖部起搏器。