中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (8): 816-818
重视床旁超声在多器官功能衰竭中的应用
林珮仪 , 朱永城    
510260 广州,广州医科大学附属第二医院急诊科
基金项目: 广州市医学重点学科建设项目(2013-2015))

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)是重症患者死亡的主要原因,病死率高达50% ~100%[1]。MODS指机体在遭受感染、创伤、休克等严重应激后,同时或序贯出现两个或两个以上器官功能障碍或衰竭的临床综合征。顾名思义,MODS是一个连续、序贯的发展过程,受损的各器官、各系统关系复杂,互相影响,互相促进病情改变。临床医生早期识别器官功能不全,动态评估器官功能变化,根据病情不同阶段和疾病严重程度,进行“裁定式”干预治疗是MODS治疗的核心环节。近年来,由急诊/重症医学科医生行床旁超声检查,逐渐成为危重症患者管理的重要手段。床旁超声具有动态、实时、可重复操作的优势,能动态和量化评估器官功能,有助于读懂相邻器官之间的交叉干扰(cross-talk),为MODS患者的治疗调整提供及时、准确的指导[1]

1 床旁超声指导早期发现MODS的受损器官

在MODS患者中,急性肾损伤(AKI)、呼吸功能障碍、心脏功能障碍的发生率最高,胃肠功能也常受累,并且器官障碍程度越重、器官障碍数目越多,患者病死率越高[1]。对于合并高危因素的重症患者,床旁超声能够早期发现器官功能损害,使得早期积极干预,逆转器官功能障碍成为可能。

1.1 床旁肾脏超声与急性肾损伤

重症患者的AKI发病率可达50%以上,部分患者虽经积极治疗,仍发展为持久性肾损伤,显著增加死亡风险。准确评估重症患者的肾脏灌注和早期诊断AKI是防治AKI的关键。尿量和血肌酐是评价肾功能的传统临床指标,但早期诊断效能滞后。床旁肾脏超声可对肾脏的血流动力学进行实时的监测,直接评价肾脏灌注。超声多普勒测定的肾动脉阻力指数(RRI)是床旁快捷、及时获取的肾血管阻力指标,对重症患者肾脏灌注评估及AKI的早期诊断有良好的价值。研究证实,RRI能准确评估重症患者的肾脏灌注,RRI的变化与外周及肾脏灌注相关[2, 3]。对于可能发生MODS的高危患者,如严重感染或多发伤患者、血流动力学稳定的机械通气患者等,RRI可作为预测AKI风险的可靠指标。而且,RRI在AKI的早期诊断方面早于尿量、血肌酐的变化。与AKI生物学标志物,如胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白比较,RRI具有更高的诊断效能。

1.2 床旁肺部超声与呼吸功能障碍

肺水肿、肺部感染,肺不张、胸腔积液和气胸是MODS患者累及肺部的主要病变表现。肺部超声是近年来发展的、评估肺部病变的有效工具,其在诊断肺水肿、肺部感染、肺实变/不张、气胸、胸腔积液的敏感性和准确性优于床旁胸部X线检查[4]。肺部B线(彗星尾征)是肺水肿的超声征象,可以敏感反映心源性肺水肿、容量过负荷或急性呼吸窘迫综合征所致的血管外肺水增加。并且,肺部超声B线的变化早于临床症状(呼吸急促、血氧饱和度下降)和血气分析变化的发生,有助于提前发现呼吸衰竭。床旁肺部超声能及时发现心脏术后和机械通气患者并发的肺不张和肺炎,并指导治疗[5]。对于H1N1感染患者,每天行肺部超声检查,能动态显示病情进展所出现的肺水肿和肺实变的ARDS超声征象[6]。在急诊室对脓毒症患者行肺部超声检查,肺部超声评分能预测脓毒症患者的病情严重程度,与氧合受损程度相关[7]。在急诊室对钝性外伤的患者在入院时行肺部超声检查,发现肺部超声评分是患者入院72 h内发生ARDS的有效预测指数[8]

1.3 床旁心脏超声与心功能障碍

感染性休克、严重创伤或心肺复苏后患者经常合并心功能障碍。床旁心脏超声能早期定量评估心室的收缩和舒张功能,及时发现局部心肌运动异常和隐匿性心功能舒张功能障碍[9]。心脏超声还能早期诊断重症患者并发的急性肺栓塞症,根据右室功能状态对其进行危险度分层及预后判断[10]

1.4 床旁胃肠超声与胃肠功能障碍

重症患者常继发胃肠功能障碍,表现为动力障碍、肠管的损害和粘膜屏障功能损害。同时,胃肠道功能障碍所致的肠道细菌移位,被认为是MODS的启动环节。因此,及时发现胃肠道功能障碍在MODS的防治中有着重要的意义。胃肠超声为客观评价胃肠功能提供了新的手段。胃肠功能障碍的超声表现为胃排空速率、胃窦收缩频率、胃窦收缩幅度和胃动力指数降低。胃肠超声实时评价胃窦部运动功能,指导重症患者的肠内营养的开始时机及量的大小[11]

2 床旁超声评估MODS的治疗策略与指导调整

机械通气与液体管理是MODS患者的主要治疗手段。但是MODS的临床问题复杂多样,发展迅速,对治疗的反应性具有很大的变异性。动态评估床旁超声征象变化,可提供直观、动态的临床信息,准确指导治疗。

2.1 床旁超声指导机械通气

对于合并ARDS的MODS患者,如何根据临床情况来调节潮气量和PEEP,是制定合理通气策略的关键。首先,肺部超声能够根据肺部病变是呈弥漫性或局部性分布,以判断肺复张潜能,指导PEEP的选择。其次,肺部B线和超声评分的变化,与P-V曲线或胸部CT评分有较好的相关性,可动态反映治疗手段(如俯卧位通气、肺复张、机械通气参数调整、抗生素治疗)的效果[12]

机械通气可通过心肺交互作用,诱发或加重MODS患者的急性心功能障碍。对于合并有心功能不全的患者,可在床旁心脏超声的指导下,合理设置机械通气参数。例如,合并右心功能障碍的ARDS患者,高PEEP所致的右心后负荷增加,可恶化右心功能障碍,进一步加重V/Q比例失调。对此,提出了右心功能导向的肺保护性通气策略。临床认为,越有利于保护右心室的通气策略越有益,通过心脏超声评估右心功能,调整机械通气参数,可减少ARDS相关性急性右心功能障碍的发生[13]

在无创正压通气治疗急性呼吸窘迫新生儿的研究中[14],通气前后1 h的肺部B线改变,能预测无创正压通气治疗的成败。此外,肺部超声能预测心源性肺水肿患者无创正压通气的成败。因此,肺部超声有望成为指导无创与有创机械通气切换的新手段。

床旁超声能有效识别心源性、肺源性和膈肌功能障碍因素所致的脱机失败,并且整合心-肺超声能提高预测脱机成败的诊断效能[15, 16, 17]

2.2 床旁超声指导MODS的液体管理

准确判断机体的容量状态、容量反应性,以及评价液体复苏后机体的反应,贯穿于MODS患者液体管理的始终。床旁心脏超声可通过静态指标(心脏内径大小和流速快慢)和动态指标(下腔静脉变异度、经胸的左室流出道、主动脉流速),在液体复苏前评估机体的容量状态和容量反应性,指导休克患者的液体复苏[18]。肺部B线,能半定量容量过负荷所致的血管外肺水增加,如合并有脓毒症休克的ARDS患者,经液体复苏后肺部B线呈进行性增加 [19]。因此,将肺部超声与心脏超声和血清学指标,如BNP、NT-proBNP整合,将能从多个维度进行液体管理。

3 床旁超声指导MODS突发病情变化的临床判断与决策

MODS各器官之间相互影响,互为促进病情的进展,病情变化迅速。其中,呼吸困难和(或)血流动力学不稳定是MODS患者最常见的突发临床表现,要求临床医生作出迅速、正确的临床决策。Bataille等[20] 在入住ICU的急性呼吸衰竭患者中发现,联合心脏-肺部超声能明显提高心源性肺水肿、肺炎、肺栓塞的病因诊断正确率。同样,王小亭等[21]发现对突发急性呼吸困难/血流动力学不稳定的ICU患者,联合心-肺超声检查能早期迅速判断病因,如急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿、肺实变/肺炎、急性肺栓塞、分布性休克、心源性休克等,并及时制定正确的治疗方案。

4 目标导向的床旁超声在MODS中的优势

目前,由急诊科/重症医学科临床医生操作,以临床疾病或综合征为核心的、目标导向的快速床旁超声方案,在重症领域不断得到重视。并且逐步形成了急诊呼吸困难的床旁肺部超声评估流程(BLUE),指导休克评估(FALLS)的肺部超声流程、快速超声休克评估流程(RUSH)、床旁心脏超声评估创伤流程(BEAT),以及心脏超声生命支持评估心肺复苏的(FEEL)方案等。这些流程或方案的制定,旨在指导临床医生床旁快速解决临床问题。随着便携式超声仪的面世,超声也逐渐用于院前(多发伤)或灾难现场(地震),以在现场、第一时间评估和救治患者的多脏器损伤。

5 床旁超声可视化指导MODS的有创性操作

超声能动态或静态引导MODS患者的血管导管置入,气管插管或气管切开等有创操作,有助于减少损伤和与之相关的院内感染的发生,提高成功率。

总之,床旁超声具有无创、即时、可重复性的优势,能够实时、动态评估脏器功能和治疗反应性,快速指导诊断和调整治疗方案,可作为MODS患者理想的临床评估工具。但是超声的操作与图像结果解读分析,与操作者的经验相关,应加强和规范床旁超声的培训与认证。此外,床旁超声不是对其他监测评估手段的全方位替代,而是需要两者的紧密的整合与发展。

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