2015, Vol. 24
马里兰急诊医学必知(Maryland Emergency Medicine Pearls) Brugada综合征Semhar Tewelde
常染色体显性遗传心律紊乱性疾病，由钠离子基因突变造成。心律失常经常在休息时或睡眠时发生，表现为室颤和突发性心脏骤停。
诊断标准包括两点：(1)心电图异常；(2)临床表现特征：A. 心电图异常 右胸前导联(V1－V2)不完全或完全右束枝传导阻滞和Ⅰ型: 拱形ST段抬高和倒置T波；Ⅱ型: 鞍背形ST段抬高和正向或双向T波；Ⅲ型: ST段抬高但又不符合如上Ⅰ和Ⅱ型的标准；B. 临床特点 室速或室颤的病史，突发性心脏骤停或异常心电图的家族史，睡眠时有呼吸暂停，或在心脏电生理检查时可诱发室速／室颤。
参考文献：Mizusawa Y, Wilde A. Brugada syndrome[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(3):606-616.
由非阻塞性冠状动脉病(CAD)引起的心肌梗死(MI)Semhar Tewelde非阻塞性CAD的MI是常见的，占5%~10％，其中女性最常见。非阻塞性CAD的MI机制包括：血管痉挛，栓塞，心肌炎，夹层动脉瘤，Takotsubo，微小硬化斑块破裂。最近有研究在应用心脏MRI(CMR)和血管内超声(IVUS)来判断非阻塞性CAD的MI的机制。在这个研究中，当血管造影正常或有轻度的粥样硬化，常出现斑块破裂。40％的女性会在IVUS下发现斑块破裂，IVUS和CMR能够发现70％的MI机制。在评价有MI临床表现，但血管造影却没有阻塞性病变的患者时，要考虑这两个诊断手段。
参考文献：Reynolds H. Myocardial infarction without obstructive coronary artery disease[J]. Opin Cardiol,2012, 27(6):655-660.
aVL导联新的T波倒置Ali Farzad在aVL导联新出现的ST段压低(STD)和/或T波倒置(TWI)的重要性没有得到重视或在不同专业间的公认。计算机辅助心电图通常会报告这些结果为正常或非特异性。 有越来越多的证据表明， aVL导联变化是不正常的，注意这个导联的变化可能在临床上是有益的。aVL导联上表现为镜像变化的STD或TWI可能预示一个明显的冠状动脉病变，有时也可能是急性心肌梗死心电图的唯一改变。 aVL导联的STD被认为是早期下壁STEMI一个敏感指标，并已被证明有助于鉴别心包炎和STEMI患者。最近的另一个回顾性研究表明，aVL导联的TWI 可能会与显著的LAD病变有关。
要点：密切关注aVL导联的微妙变化和异常表现可以早期识别和启动对急性心梗患者的治疗。
参考文献：Hassen GW, Costea A, Smith T, et al. The neglected lead on electrocardiogram: T wave inversion in lead aVL, nonspecific finding or a sign for left anterior descending artery lesion[J]. J Emerg Med,2014,46(2):165-170.
升主动脉夹层的新疗法Semhar TeweldeStanford A型(近端)占所有的主动脉夹层动脉瘤的60％。经典的治疗包括直视下做升主动脉人工血管置换手术(+ / - 主动脉瓣修补或置换)。这些患者中的20％~30％(因医疗机构而异)被认为不适合做手术，只能保守治疗，最终导致不理想的结果。在这项研究中，对那些被认为不适合做手术的患者进行了新颖的血管内治疗。在这项研究中的血管内修补谁被认为对被认为不适合做手术患者的适宜的并能改善传统的医疗结果
参考文献：Lu Q, Feng J, Zhou J,et al. Endovascular repair of ascending aortic dissection a novel treatment option for patients judged unfit for direct surgical repair[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61(18):1917-1924.
对于非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)冠状动脉介入治疗措施的最佳时间Semhar Tewelde国际指南建议对GRACE指标超过140的高危险NSTEMI患者，要进行早期的介入治疗(24 h内)。一个最新的对7个随机临床研究和4个观察报告的综合文献分析，指出早期的介入治疗并不能明确的改善预后。这些研究在治疗时间，心肌梗死的定义，患者的危险因素，大出血，和样本量的不一致性使对生存率的分析造成困难。依据最新的资料，介入治疗的最佳时间还不明了，需要一个相当明确的随机临床实验来指导临床实践。
参考文献：Navarese EP, Gurbel PA, Andreotti F, et al. Optimal timing of coronary invasive strategy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J]. Ann Intern Med,2013,158(4):261-270.
无痛性心肌梗死Amal Mattu你有可能认为无痛性心肌梗死的患者要比有心绞痛的心梗患者的预后好，但不幸的是，这并不正确。接近1／3的证实有急性冠状综合征的患者在就诊时没有心绞痛。其他的临床表现(与心绞痛类式的)包括呼吸困难，大汗，恶心／呕吐，和晕厥／近晕厥。值得注意的是，无痛并不意味着会有好的预后。总的住院期间病死率在无痛和有痛患者中分别是13％和4.3％。一个新的研究支持以前文献的观点，既缺乏疼痛并不意味着会有一个良性的过程，事实上，无痛性心肌梗死的患者有较高的住院期间和一年病死率。有几个因素可能与无痛心梗和不良预后有关(如无痛心梗多发生在年纪大的患者)，但不论怎样，一定要记住:(1)很多心肌梗死的患者会没有心绞痛;(2)没有典型的症状并不一定是好现象。
参考文献：Brieger D, Eagle KA, Goodman SG,et al. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events[J]. Chest,2004,126(2):461-469.
Cho JY, Jeong MH, Ahn YK,et al. Comparison of outcomes of patients with painless versus painful ST-segment elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Am J Cardiol,2012,109(3):337-343.
体位性心动过速综合征(POTS)被定义为体位不耐受伴立位时心率增加30次(或HR>120次)，发生在站立或直立倾斜10 min内。由于POTS所造成的体位不耐受将不引起体位性低血压(定义为站立时出现>20/10 mmHg的血压下降，1 mmHg=0.133 kPa)，反而患者的血压可能会表现没有变化，一个小的下降，甚至可能会升高。症状包括：心悸，乏力，头晕，运动耐受力下降，恶心，注意力不集中，震颤，和晕厥。POTS是一组有相似临床表现的不同性质疾病群：原发性POTS - 部分自律神经失调的形式；继发POTS - 高肾上腺素形式；治疗主要是根据POTS的不同亚型/病因，必须个体化。
要注意：不典型的窦性心动过速(IST)和POTS是两个不同的诊断，存在明显的重叠，但是IST的心动过速并不因体位而变化
参考文献：Grubb B. Postural tachycardia syndrome[J]. Circulation,2008,117(21):2814-2817.
人工心脏瓣膜Semhar Tewelde美国每年有9万个人工心脏瓣膜的置入，全世界有28万。机械瓣膜(合成材料)：笼罩球瓣；单瓣膜(倾斜盘)；双瓣膜。 血栓形成和栓塞的危险度高，需要一生的抗凝治疗，瓣膜寿命长。生物/异体瓣膜 (生物组织)：猪；牛。 血栓形成和栓塞的危险度低，不需要抗凝治疗，瓣膜寿命短(尤其对于年轻和怀孕的患者)。 合并症：瓣膜功能衰竭；心内膜炎；血栓/栓塞；机械性溶血性贫血；与抗凝治疗有关的出血；心肌内脓肿。 新发生的房室传导阻滞＋人工瓣膜＝心肌内脓肿(直到有确凿证据)。
参考文献：Pibarot P, Dumesnil J. Prosthetic heart valves: selection of the optimal prosthesis and long-term management[J]. Circulation,2009, 119(7):1034-1048.
对房颤危险因素的新认识肖锋(Feng Xiao)正确理解与心房颤动(AF)的发展相关联的风险因素会减少房颤的风险。代谢综合征－代谢综合征患者已被证明有很高的AF风险。 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) 与无OSA或不太严重的OSA，重度OSA伴AF患者对抗心律失常药物治疗的反应有下降并很有可能使房颤消融治疗失败。 乙醇 使用乙醇和产生AF之间的关系是与剂量相关的，较高量的乙醇科增加AF的危险，即使低剂量的乙醇也可能会增加AF的风险。 锻炼 极限运动已被证实具有潜在的心脏毒性，包括增加AF风险。 维生素D 过量的维生素D摄入(>100 ng/mL)，可增加AF风险 。 Omega-3多不饱和脂肪酸 Omega-3多不饱和脂肪酸对AF的作用是有争议的。一些研究表明，Omega-3多不饱和脂肪酸的使用可降低AF危险，但有些文献却报告AF风险有增加。 咖啡和茶 饮用适量的咖啡和茶，不会造成AF，甚至可能降低其发生。
参考文献: Menezes AR, Lavie CJ, DiNicolantonio JJ.Atrial fibrillation in the 21st century: a current understanding of risk factors and primary prevention strategies[J]. Mayo Clin Proc,2013,88(4):394-409. 急性心肌梗死( AMI )的二级预防 Semhar Tewelde正如阿司匹林是治疗急性冠脉综合征的关键，其他药物，如β-受体阻滞剂，他汀类药物，血管紧张素转换酶抑制剂，已被证明是急性心肌梗死二级预防的关键。 急性心肌梗死后患者在出院时通常服用适宜的二级预防药物，但是医嘱的剂量往往远低于临床试验证明有效的量。 一个文献综述对参加美国两个登记系统(2003年至2008年)31家医院的6 748例患者进行了总结， 发现服用这些药物3例中只有1例的处方剂量是达到标准的。 出院时处方剂量不标准的患者，随访过程中进行再调节的大约在25％。 最佳用药剂量和适当的调节是预防以后的发病率和病死率的关键。
参考文献：Arnold S, Spertus J, Masoudi F, et al. Beyond medication prescription as performance measures: optimal secondary prevention medication dosing after acute myocardial infarction[J]. JACC,2013,62(19)：1791-1801.
他汀类药物治疗冠脉内斑块Semhar Tewelde他汀类药物治疗明显降低发生血栓事件的风险。 最近的一项研究试图测定短期强化他汀类药物治疗对冠脉内斑块脂质含量的影响。 87例接受经皮冠状动脉介入治疗的多血管CAD患者随机分成强化治疗(瑞舒伐他汀40 mg/d)或标准的降脂治疗。 随访时，强化组冠脉内斑块脂质含量要比标准治疗组明显减少( P = 0.01)。 短期强化他汀治疗的小样品试验降低阻塞性病变的脂肪含量，但需要长期随访和大规模研究来证实。
参考文献：Kini AS, Baber U, Kovacic JC,et al. Changes in plaque lipid content after short-term intensive versus standard statin therapy: the YELLOW trial (reduction in yellow plaque by aggressive lipid-lowering therapy)[J]. JACC,2013,62(1):21-29.
他汀类药物在急性冠状动脉综合征(ACS)中的应用Ellen Lemkin近期有一个Cochrane文献综述对ACS患者早期应用他汀类药物进行了评估。 他们对18个研究报告(14 303例患者)在早期使用他汀类药物(14 d内)和安慰剂或常规治疗进行了比较。 结论是早期应用他汀类药物并没有减少4个月内死亡，心肌梗死或脑卒中发病率，但却使ACS4个月内的不稳定心绞痛减少24％。 在这个研究报告之前，有许多小型的文献报告了早期使用他汀类药物的益处。
参考文献：Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG, et al.Statins for acute coronary syndrome[J]. Cochrane Database Syst Rev,2011,6:CD006870.
多发性大动脉炎Semhar Tewelde多发性大动脉炎(TA)是累及主动脉及其大分枝的肉芽肿性血管炎。 主动脉弓的病变会产生中枢神经系统症状，间歇性跛行，末梢动脉丧失，和心脏表现。 欧洲抗风湿病联盟(EULAR)/欧洲儿童风湿病学会(PRES)诊断儿童多发性大动脉炎需要特异性的主动脉造影异常，同时包括下列一项： 末梢动脉丧失或间歇性跛行；任何肢体间的血压差异；血管杂音；高血压；急性期反应因子增加。 确诊的金标准是动脉造影，但CT和MR创伤性低，可以发现炎症和腔内径的改变。 治疗是具有挑战性的，激素可能会缓解大约60％的患者。
参考文献： Weiss PF. Pediatric vasculitis[J]. Pediatr Clin North Am,2012,59(2):407-423.
急诊科胸痛患者的HEART评分标准Ali Farzad非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS)的诊断在急诊科胸痛患者中很难排除。因此，出现过度诊断和不必要的治疗是常见的。危险因素分析方法(如TIMI ， GRACE)可以用来帮助分析风险因素和预测病死率。然而，它们在急诊科的应用受到限制，并不能有效区分低和中度风险的所有胸痛患者。 HEART评分最近在前瞻性急诊患者实验中得到了验证，它能够快速可靠地预测主要不良心脏事件发生的风险(严重心脏不良后果－MACE：急性心肌梗死， PCI，冠状动脉搭桥术，及死亡) 。 对5个实用的因素(History-病史，ECG-心电图，Age-年龄，Risk factors-危险因素，与Troponin-肌钙蛋白)进行评分，每一项根据异常的程度给0,1或2分。HEART分数( 0-10)可以不通过复杂的计算很快确定，低分数(0-3)> 98 ％的可能性不会出现短期的MACE；高分数(7-10)MACE发生率>50％。HEART评分明显比TIMI和GRACE评分标准好。
要点：HEART评分标准有助于将急诊科胸痛患者的风险客观地分为低，中，高风险人群组。使用HEART评分标准还可以方便与同事更快和有效的沟通。
参考文献：
Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department[J]. Int J Cardiol,2013,168(3):2153-2158.
Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score[J]. Neth Heart J,2008,16(6):191-196.
1型：由于冠状动脉硬化斑块破裂造成的缺血性心肌坏死(急性冠状动脉综合征，ACS)；
2型：不是由ACS造成的缺血性心肌坏死，如血供与需求失衡，血管痉挛，栓塞，贫血，低灌注，和／或心律紊乱；
3型：突发性心脏骤停；
4型：与经皮冠状动脉介入治疗相关的；
4型b: 支架血栓形成；
5型：与冠状动脉搭桥术有关的。
参考文献：Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol,2012,60(16):1581-1598.
是用泵还是不用泵？Haney Mallemat主动脉内气囊反搏(IABP)是在心源性休克用来提供血液动力学支持的设备。气囊在舒张期充气(改善冠状动脉灌注)，在收缩期放气(减轻后负荷，以改善全身灌注)。 有几个临床指南都建议IABP在右急性心肌梗死造成的心源性休克的使用，以过度到早期血管再通(如冠状动脉搭桥等，一级建议)。但是，支持这一建议的数据是有限的。 主动脉内气囊反搏-休克(IABP-SHOCK)Ⅱ是一个随机的，多中心的，开放标签的临床研究，包括了600例(598例用于分析)由急性心肌梗死(ST段升高或不升高)造成的心源性休克的患者。患者随机的分成对照组(接受标准治疗，298例)或实验组(接受IABP，300例)。 结果显示在30 d病死率(主要指标)或到血液动力学稳定时间，肾功，乳酸水平(次要指标)，或合并症(大出血，末梢缺血)方面两组之间差异无统计学意义。
要点：对于有计划要接受早期在灌注治疗的急性心肌梗死心源性休克的患者的抢救方案要急性从新的评估。到目前为止，还是要听取专家的意见。
参考文献： Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ,et al. Intra aortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock[J]. N Engl J Med,2012,367(14):1287-1296.
年轻患者和冠心病Amal Mattu冠心病发生在年轻人身上的的可能性？ 一个美国尸检报告检查了非自然死亡的年轻患者(平均年龄36岁)，发现多于80％的尸检样本有冠状动脉硬化，其中8％有严重的阻塞性疾病。 要点很简单，要小心评价年龄在急性冠状动脉综合征发病危险因素中的作用。现病史在预测急性冠状动脉综合征时是最重要的。
参考文献：
Nemetz PN, Roger VL, Ransom JE, et al. Recent trends in the prevalance of coronary disease:apopulation-based autopsy study of nonnatural deaths[J]. Arch Intern Med,2008,168(3):264-270.
Arbab-Zadeh A, Nakano M, Virmani R, et al. Acute coronary events[J]. Circulation,2012,125(9):1147-1156.
问题：急诊医师经常会遇到室上性心动过速。什么是房性心动过速的两个独特的特征？
答案：房性心动过速可反复短时间出现，并常常在刚开始稳定前的5~10 s内心房频率略有增加，即所谓的‘热身现象’(NEJM, Vol. 367, pg. 1443)。
问题：非持续性室性心动过速(NSVT)的最新定义是什么？
答案：美国心脏病学院/美国心脏协会将NSVT定义为3个或更多的起源于心室速度超过100次/min的宽QRS波，并且在30 s内自动终止(Mayo Clin Proc, 11/12, pg. e87)。
问题：稳定型不规则宽QRS心动过速几乎都是两个心律失常之一。它们是？
答案：房颤伴差异传导或预激综合征(NEJM, Vol. 367, pg. 1447)。
讨论：不规则宽QRS心动过速(房颤伴差异传导或预激综合征)的首选药物为普鲁卡因胺或胺碘酮。不要用地高辛、β受体或钙通道阻滞剂。
问题：在12导联心电图上，校正后QT间期延长是如何定义的？
答案：成年男性第99百分位的QT间期为470 ms，女性为480 ms，与正常和遗传上有轻度QT间期延长的人之间有显著重叠(Circulation, 2014，129: 1524).
问题：观察性研究报告一致认为轻至中度饮酒者与不嗜酒人相比发生心血管疾病的风险较低。什么是轻到中度乙醇摄入量？
答案：轻到中度的乙醇摄入量的标准定义是女性每天1杯，男性最多每天2杯。红葡萄酒，由于其多种非乙醇性成分的作用，对健康是最有益处的(Mayo Clin Proc,3/14,pg. 382)。
问题：乙醇和发生房颤之间的关系是众所周知的(“假日心脏”)。然而，嗜酒和室性心律失常之间也有关系吗？
答案：过量饮酒，无论是酗酒或长期大量饮酒，都可以触发室性心律失常。过度嗜酒的这个危害可能是由于酒精导致QT间期延长所致(Mayo Clin Proc, 3/14, pg. 382).
问题：大量饮酒可导致乙醇性心肌病，在美国占非缺血性扩张型心肌病的1/3 。每天要摄入多少乙醇量将会增加一个人乙醇性心肌病和心脏衰竭的风险？
答案：每天喝超过90 g乙醇的酒，大约相当于每天7杯，至少5年的人具有发生酒精性心肌病和心脏衰竭的危险(Mayo Clin Proc, 3/14, pg. 382)。
问题：在急诊科对急性心内膜炎开始经验性抗生素治疗时，你会选择什么抗生素？
答案：给一个第三或第四代头孢菌素和氨基糖苷类(如头孢曲松加庆大霉素)，以覆盖可能的致病物，包括MSSA和链球菌。如果怀疑MRSA，可只用万古霉素(Mayo Clin Proc, 12/13, e145)。
问题：即使没有神经症状表现的心内膜炎患者也需要做脑的MRI。为什么呢？
答案：大多数心内膜炎患者伴有与心内膜炎相关的脑组织病变。这些病变的存在将影响治疗(例如对脑出血危险性高的患者要推迟心脏手术)(JEM, Vol. 43, pg. e429)。
问题：累及2个以上关节的急性化脓性关节炎， 应要高度怀疑什么原因？
答案：累及2个以上关节的急性化脓性关节炎， 应要高度怀疑感染性心内膜炎(Mayo Clin Proc, Vol. 82, pg. 615)。
问题：急性腰痛患者伴双侧下肢水肿和神经根刺激症状，必须考虑下腔静脉血栓形成。如何解释下腔静脉血栓形成导致腿部神经根症状和肌力减退？
答案：腰椎静脉丛的静脉淤血使L2 L4神经根周围局部的压力增加，导致腿部神经根刺激症状和肌力下降(JEM, epub, Online 2/4/14)。
问题：下肢近端深静脉血栓患者已完成了抗凝治疗。你认为静脉多普勒超声还会看到残余的血栓吗？
答案：一半以上的近端DVT患者在完成治疗6个月至1年后在静脉多普勒超声上还可见残留的静脉血栓。事实上，残余DVT的存在已经被证明是静脉血栓栓塞复发的危险因素(Circulation, 2014，129: 917)。
问题：外周置入中心静脉导管(PICC)和中心静脉导管(CVS)，哪一个造成深静脉血栓形成风险更大？
答案：PICC与CVS比有更高的造成深静脉血栓形成的风险，尤其是那些危重或有恶性肿瘤的患者。在最近的一项荟萃分析中，PICC可增加深静脉血栓(不是PE)形成的风险，比值比为2.55(Lancet，382:311-325)。