中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (7): 799-800
心脏异物损伤误诊急性冠脉综合征一例
刘大一    
作者单位:163001 黑龙江省大庆市,大庆油田总医院心内科

心脏异物比较少见,大多为外伤时异物通过胸壁进入心脏所致[1, 2]。闭合性心脏外伤表现多样,缺乏特征性,但有隐蔽性、迟发性的特点,易漏诊和误诊[3]。本文报道一例心脏异物损伤误诊急性冠脉综合征一例。

1 资料与方法

患者男性,56岁。因间断活动后胸闷痛10余天入院。既往否认高血压、糖尿病,有长期吸烟史。患者近10余天于快速行走及劳累时出现心前区闷痛,无放散痛,无晕厥,休息后胸痛可自行缓解,近2天活动时胸痛频繁发作,且胸痛程度加重。本院门诊行超声心动图示左房38 mm,EF值66%,左室饱满,左室壁增厚,升主动脉稍宽,左室松弛性下降,门诊以“冠心病”收入院。入院查体:T 36.2 ℃,血压 159/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),一般状态尚可,呼吸平稳,口唇无发绀,胸壁皮肤无损伤,双肺未闻及啰音。心率62次/min,律齐,未闻及杂音。心电图示心率78 次/min,RV5>2.5 mV,心肌肥厚劳损;急诊肌钙蛋白I测定正常;急诊心肌酶CK-MB正常。入院初步诊断:急性冠脉综合征。入院第3天行冠脉造影示左右冠脉血管未见狭窄病变,透视下可见心包前壁一长约40 mm疑似金属条样物(图 1)。后行胸部CT血管三维成像见升主动脉前方可见条形高密度影,周围可见放射状伪影,长约5 cm,病变自右上至左下走行,于主动脉根部同右心室璧界限不清(图 2)。诊断:心脏异物。停用所有抗血栓药物,并转入我院胸外科治疗,转入胸外科1周后,在全麻下行“心脏异物清除术”,术中于主动脉根部前间壁、右冠开口旁2 cm,可见一长约0.5 cm金属条索样异物,通过主肺动脉窗刺入右心室流出道前壁心肌内,心表面无震颤,围绕异物刺入点,用4-0 prolene 线加垫片荷包缝合两圈,缓慢拔出金属异物,金属异物在心肌内长度约5.5 cm,测量金属条索样异物长度约6.0 cm,刺入点无出血,结扎荷包线(图 3)。术后诊断:心脏异物(金属丝)。追问病史,患者业余爱好舞鞭,该铁丝正是入院前10余天舞鞭时丢失的鞭子头端铁丝(鞭子梢)。术后手术切口愈合良好,术后第6天办理出院。

图 1 患者冠脉造影及胸部透视结果

图 2 患者胸部CT血管三维成像结果

图 3 患者术中照片
2 讨论

心脏异物比较少见,大多为外伤时异物通过胸壁进入心脏所致[1, 2]。心脏外伤常见于右心室,可能因右心室位于心脏前方,暴露面积较大,外伤时异物入口多在前胸,故外伤时异物易存在右心室[4]。本例患者于术中发现主动脉根部前间壁、右冠开口旁2 cm,可见一长约0.5 cm金属条索样异物,通过主肺动脉窗刺入右心室流出道前壁心肌内,取出金属异物在心肌内长度约5.5 cm,测量金属丝长度约6.0 cm。结合病史,患者业余爱好舞鞭,入院前10日舞鞭时发现金属鞭梢丢失,与胸痛开始的时间窗吻合,考虑当日舞鞭时鞭梢脱落,鞭子梢铁丝借助贯力刺入前胸壁,由于右心室流出道位于心脏前面,鞭梢铁丝恰刺入右心室流出道前壁。舞鞭锻炼造成心脏外伤异物罕见,尚未见文献报道。

心脏异物的临床表现主要取决于心脏损伤的部位、大小及是否贯穿破裂或穿孔[5, 6]。如异物嵌入心脏,而未贯穿,心腔与心包腔无交通,可仅表现为胸痛,胸闷,心悸等不适,也可因异物残留发生心腔内血栓形成或感染等并发症,出现相应临床表现。如异物损伤心脏致其破裂或穿孔,引起失血性休克或心包填塞,常于短时间内出现症状,主要表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、心源性休克及失血性休克等[1]。本例患者舞鞭运动过程中金属鞭子稍无意中造成自己胸部外伤,鞭子稍脱落时惯力作用刺入舞鞭者本人胸部,由于鞭子稍刺入胸部时速度较快,瞬时间疼痛并未引起患者注意,且鞭子头端完全刺入胸壁,局部胸壁皮肤无明显损伤,由于鞭子梢铁丝刺入胸部过程患者未能察觉,致使受伤病史不清,该患者表现为活动或劳累时胸痛,休息后可逐渐缓解,考虑与刺入金属异物较长,活动可导致金属异物刺激心脏及胸壁神经引起胸痛。另外,本例患者心脏异物仅刺透右心室流出道,而未累及心脏周围大血管及心脏瓣膜,也未并发心包炎及心内膜炎。

本例患者最终通过冠脉造影明确了心脏异物诊断,并及时转入胸外科行心脏异物清除术,最终患者康复出院,但总结整个诊治过程中对临床医生有较多警示,首先本例心脏外伤后误诊的主要原因,一是超声心动图检查医师检查时更多关注左心房、左心室及左心功能,忽视对右心系统,尤其未对右心室流出道进行仔细断面超声扫描,未能及时对心脏异物做出正确诊断。二是临床医生没有对一个胸痛患者做基础X线胸片及胸透等检查,就做冠脉造影这几乎不符合临床常规导致误诊。尽管X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大,但胸片可以显示金属异物、血胸、气胸或其他脏器的合并伤存在情况,X线等基础检查对于胸痛患者不容忽视。三是患者胸痛特点表现为活动或劳累时胸痛,休息后胸痛缓解,胸痛特点与急性冠脉综合征症状相符合,且进而造成误诊为急性冠脉综合征,并导致给予拜阿司匹林片300 mg、硫酸氢氯吡格雷片300 mg抗血小板聚集治疗,这也增加了心脏异物刺入局部发生严重出血事件的风险。另外试想一下若患者为非金属异物,冠脉造影时则无法发现心脏异物,若患者冠脉血管恰存在严重狭窄或闭塞病变,冠脉造影后可能对病变冠脉血管行冠状动脉支架植入术,PCI术后患者仍有出现活动时胸痛,再行超声心动图检才发现心脏异物,但由于已植入冠状动脉支架,术后需长期双联抗血小板聚集药物,但由于存在心脏异物,又被迫需开胸手术取出心脏异物,可能造成被迫较长一段时间停用双联抗血小板聚集药物,可能会导致冠脉支架血栓进而并发大面积心肌梗死的严重后果。综上,对于胸痛患者严格做好收集病史、完善必要辅助检查并明晰鉴别诊断思路,避免不遵循基本的胸痛临床诊疗常规,造成简单低级错误,甚至该患者带来致命后果。

参考文献
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