羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是指分娩过程中羊水进入母体血循环而引起的肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症^[1]。典型羊水栓塞临床特征是在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战，出现呛咳，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷和血压急速下降等心肺功能衰竭症状^[2]。母体病死率可高达80％以上^[3]。部分羊水栓塞患者症状不典型，病情发展相对缓慢，症状隐若，容易误诊而延误治疗。浙江大学医学院附属妇产科医院2010年1月1日至2014年12月30日发生羊水栓塞26例，其中不典型羊水栓塞11例，占羊水栓塞发生率42％。本文就浙江大学医学院附属妇产科医院产科2010年1月至2014年12月5年来抢救成功的11例不典型羊水栓塞患者进行回顾性分析，探讨其临床早期特征及急救措施，现报告如下。

选择浙江大学医学院附属妇产科医院产科2010年1月至2014年12月 5年中发生的不典型羊水栓塞患者共11例。患者年龄26～36 岁，年龄(31.545±3.474)岁；孕周38～41周，孕周(39.363±1.121)周；11例均为初产妇；阴道分娩4例，产钳助产1例，子宫下段剖宫产术6例；产程中曾行人工破膜的1例，催产素静滴加强宫缩1例；妊娠合并心脏病1例，妊娠合并子宫肌瘤1例，胎膜早破3例，高龄初产妇3例，通过辅助生育技术受孕的1例，双胎1例，急产1例。

本组11例患者最初出现症状的时间:3例发生在阴道分娩胎儿娩出后1～2 h分娩室观察期间；3例发生在剖宫术后3 h～4 h在母婴同室病区观察期间；5例发生在临产后胎儿娩出前，其中3例为胎膜早破，1例为临产自然破膜2 h后发生，1例是在人工破膜1 h后发生。

起病初期临床特征：11例不典型羊水栓塞患者均不是以呛咳、寒战、气急、骤然血压下降为首发症状。6例发生在分娩以后的患者均以产后阴道持续少量流血，以后出血量逐渐增加、血不凝，同时伴有子宫收缩差，血压逐渐下降为主要临床表现。有5例发生在临产后胎儿娩出前的患者，其中1例首先以胎心下降至70～100次/min为主要表现，持续1 h后患者主诉有胸闷，并很快加剧，血压下降；其余4例均先主诉有胸闷，无呛咳，其他生命体征无异常，1～2 h后出现憋气、呼吸困难、血氧饱和度及血压下降等表现，其中1例产程中曾用催产素加强宫缩。

11例患者的临床表现及辅助检查结果均支持羊水栓塞的诊断。

11例不典型羊水栓塞患者最后均出现不同程度的低氧血症、低血压、产后出血，出血量660～3 000 mL,平均1 490 mL；7例发生DIC；根据患者病情危重程度分别进行抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭等抢救措施，其中有6例患者经子宫填塞或子宫动脉栓塞等积极处理仍不能止血后行子宫次全切除手术；本组11例患者均经本院经积极处理后恢复良好，治愈出院，住院时间5～10 d。

新生儿出生Apgar评分7～10分，出生体质量2 250～4 000 g,均随母亲健康出院。

有研究表明高龄初产和多产妇、自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、双胎、剖宫产术等是诱发羊水栓塞发生的高危因素^{[2, 3, 4, 5]}。本组11例不典型羊水栓塞患者均不同程度的存在上述高危因素，且11例不典型羊水栓塞患者均不是以呛咳、严重气急、血压骤降等羊水栓塞的典型症状为最先的临床表现，6例以阴道少量持续性出血，血不凝为首先出现的症状，4例以胸闷为首先出现的症状，1例以胎心下降为主要表现，持续1 h后患者主诉有胸闷，并很快加剧，血压下降,实验室检查提示凝血功能障碍等最后确诊为羊水栓塞。因此在产程中或手术时及产后出现一过性胸闷、血压下降、血氧饱和度改变，或仅表现持续性阴道出血，血液不凝，且症状的发生缺乏有意义合理解释时应警惕是否存在羊水栓塞可能，对于高度可疑羊水栓塞的患者，如无其他疾病可解释，应按羊水栓塞积极治疗，强调边诊断、边治疗、边实验室检查的原则。在治疗的同时严密观察疗效，如治疗有效，进一步支持羊水栓塞的诊断^[6]。

在产程过程中及时发现患者的胸闷症状，立即上氧，努力将血氧饱和度维持在95%以上。如氧饱和度在90％以下，麻醉师第一时间赶赴现场负责管理呼吸，使用面罩或气管插管进行辅助呼吸，有利于防止肺水肿的发生，从而减轻心脏的负担。本组有3例进行了气管插管，8例面罩给氧。

应及早使用大剂量的肾上腺皮质激素类药物抗过敏治疗，如地塞米松、甲强龙等。本组11例均在出现阴道持续出血或胸闷时迅速给予甲基泼尼松龙80 mg静推抗过敏治疗，危急时甲基泼尼松龙5~10 mg/kg，最高剂量30 mg/kg。早期使用肾上腺皮质激素类药物抗过敏相当重要。

一旦发现阴道持续少量出血，且血液不凝的时候，立即用18号套管针穿刺开放3条静脉通路，以维持足够心输出量及血压，保证重要脏器血供。分别用于抗过敏、缓解肺动脉高压、抗DIC等急救药物的使用，其中一路以锁骨下静脉或颈内静脉为首选，在穿刺静脉的同时采集血标本，供配血及各项化验检查。

①预防心力衰竭：阴道出血达到500 mL，通过晶体液达到血容量的补充，对于血容量得到补充后血压仍未得到升高的患者，应及时给予多巴胺、西地兰等血管活化药物，以发挥有效扩张心、脑、肾等器官血管的作用。②降低肺动脉高压：可静脉注射250 mg氨茶碱、30～90 mg罂栗碱、1~2 mg阿托品，若三者同时使用可有效缓解肺部高压。③防止血管内凝血发生：规范有效用药和输血对防治DIC至关重要。纤维蛋白原、凝血酶原复合物和灭菌注射用水在使用前先预温至30～37 ℃的温水中，轻轻摇动切忌剧烈振摇以免蛋白变性，影响疗效。配制好的药物滴注速度每分钟60滴左右为宜。有多种成分血需要输注时，应优先输注血小板，以患者可以耐受的较快速度尽快输入，每袋应在20 min内输注完毕；全血或红细胞要求从血库取回后30 min内开始输注，1袋血2 h输注完毕，特殊情况可以加压输血 ^[7]。为避免大量输血导致低血钙的发生，每输血400 mL，给予葡萄糖酸钙10 mL。④防治肾衰竭：在抗休克时必须注意肾的灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药，当血容量补足后，血压回升而尿量仍少于17 mL/h时，应给予甘露醇250 mL或速尿20～40 mg等利尿剂治疗。无效者常提示急性肾功衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理。

羊水栓塞发生在胎儿娩出前，无论何种分娩方式，均应迅速结束分娩，做好新生儿窒息的复苏准备。子宫处理：①保留子宫：如果患者出血能够控制，生命体征基本平稳，新生儿未能存活，建议谨慎保留子宫。产后使用含凝血酶无菌纱条填塞宫腔，子宫动脉或髂内动脉结扎。②子宫blynch缝扎术对控制剖宫产术中出血较有效。③子宫切除术。对一些无法控制的阴道出血，即使在休克状态，应积极创造条件，果断行子宫切除术，手术虽可以加重休克，但可以阻断羊水内容物进入母体循环，控制病情不再恶化。④介入治疗经皮双侧髂内动脉栓塞术(危重者)，双侧子宫动脉栓塞术(一般情况好)。本组5例发生在胎儿娩出前的不典型羊水栓塞患者均以剖宫产结束分娩,6例患者在紧急救治后止血效果不佳，果断行子宫切除手术，11例患者均抢救成功。