中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (7): 794-795
利多卡因治疗胺碘酮不能控制的室性心律失常
张清伟, 卢健棋, 杨清华, 陈远平, 訾勇, 何贵新     
作者单位:530023 南宁,广西中医药大学第一附属医院心内科

作为Ⅰ类抗心律失常药物利多卡因曾广泛应用于临床治疗室性心律失常。但随着心律失常抑制试验报告的发表,Ⅰ类抗心律失常药物的地位迅速下降,利多卡因的应用也迅速减少,尤其是随着胺碘酮应用的再度热捧,利多卡因几乎被遗忘。笔者在实践中体会,胺碘酮固然有其优势,但利多卡因仍有其不可替代作用。现就两例急诊心律失常利多卡因应用病例报道如下。

1 资料与方法

例1 患者覃某,男50岁,主因胸痛1 h于2013年3月11日入院。患者入院1 h前劳作中突感心前区压榨样疼痛,伴出汗,停止劳作疼痛不能缓解,由家人送我院急诊。患者否认高血压,糖尿病史。吸烟史20余年,每天2包。急诊心电图显示超急性期广泛前壁心肌梗死,随由绿色通道送心导管室行PCI术,术中见前降支近端100%闭塞,右冠状动脉中段50%狭窄,遂于前降支置入支架1枚,术后送CCU治疗。患者于入院第3天心电监护出现频发室性早搏,短阵室速,随给胺碘酮150 mg静脉推注,以1 mg/min静脉泵入6 h后以0.5mg/min维持泵入,10 h后患者心电图心率减慢,QT间期明显延长,出现RONT现象,并反复出现持续性室性心动过速,阿-斯综合征,先后行心脏电转复达11次,随停用胺碘酮,改为利多卡因2 mg/min静脉泵入,6 h后室性早搏消失,未再出现室性心动过速,QT逐渐恢复正常,治疗2周,病情稳定,出院。随访至今16个月,患者无异常。

例2 患者黄某某,女,83岁,主因胸闷心悸2 d于2013年10月9日入院。入院2 d前不明原因出现胸闷心悸,无胸痛出汗。既往有高血压病史20年,否认糖尿病史。入院查体,血压142/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),双肺无啰音,心脏左下扩大,心律92次/min,律不齐,可闻及早搏,20次/min,肝脾肋下未及,四肢不肿。心电图示频发房早,室早,部分呈二联律,短阵室速,ST-T改变。心肌酶CK 816 U,CKMB 46 U,肌钙蛋白T 102 ng/L。入院诊断:(1)冠心病,急性冠脉综合征,频发房早,室早,短阵室速。(2) 高血压病。入院后家属不同意行冠脉造影明确冠脉狭窄情况,给急性冠脉综合征二级预防治疗,并给胺碘酮150 mg静脉推注,以0.6 mg/min静脉泵入6 h后以0.5 mg/min维持泵入,12 h后患者心电图心率减慢为50次/min,QT间期明显延长,并多次出现尖端扭转性室性心动过速,先后6次行电转复,建议植入心脏临时起搏器行超速起搏[1],心内电转复治疗,家属拒绝。随给利多卡因2 mg/min静脉泵入,5 h后室性早搏消失,QT延长减轻,但患者仍有胸闷,3 d后患者家属要求自动出院,出院后4 d死亡。

2 讨论

利多卡因作为Ⅰ类抗心律失常药物二十年前曾广泛应用于室性心律失常的治疗,甚至室性心律失常预防应用。1989年心率失常抑制试验CAST试验及其后的CAST2实验结果显示,Ⅰ类抗心律失常药物恩卡尼,氟卡尼及乙马噻嗪对心肌梗死后室性早搏治疗有效,但增加患者总病死率[2, 3],自此所有Ⅰ类抗心律失常药物应用迅速减少。而20世纪90年代随着胺碘酮的再度走红,Ⅰ类抗心律失常药物应用更是降到冰点,有些医院甚至是零使用。那么Ⅰ类抗心律失常药物真的是一无是处,该退出抗心律失常的历史舞台了吗?笔者认为Ⅰ类抗心律失常药物尤其是利多卡因仍有其独特电生理作用,有时仍具有不可替代作用。

按照传统抗心律失常药物Vaughan-william分类方法,利多卡因属Ⅰb类抗心律失常药物,按照1991年The SicilianGambit分类方法,利多卡因属钠离子快通道阻滞剂,恩卡尼,氟卡尼,乙马噻嗪属Ⅰc类,它们和利多卡因虽都属钠离子快通道阻滞剂,但其电生理作用并不完全相同,其中利多卡因最重要的特性是轻度缩短心肌复极时间及抑制动作电位0相除极速度影响最小。正是由于这一电生理特性才出现了我们上述报道病例的由于患者对胺碘酮过于敏感,使用后出现心率慢,QT间期过度延长,而早搏未完全控制,出现RONT,室速,尖端扭转室速,换用利多卡因治疗抢救成功的效果。因此对于室性心律失常应用胺碘酮出现心率慢,QT间期过度延长,RONT现象或尖端扭转室速时利多卡因就成了必要的选择。

研究发现胺碘酮抗室性心律失常疗效优于利多卡因,利多卡因增加患者病死率[4, 5],因此,2008中国抗室性心律失常专家共识[6, 7]及2013急诊室性心律失常专家共识[8]都将胺碘酮作为首选,胺碘酮不能应用时可试用利多卡因。对于利多卡因增加病死率,CAST1及CAST2实验所用药物虽和利多卡因同属Ⅰ类抗心律失常药物,但其电生理特性并不完全相同,利多卡因是否增加病死率并无循征医学依据。临床报道利多卡因增加病死率多是一些小样本病例,且应用时间长短不统一,缺乏可信性。急诊短时间应用抢救生命为主,是否增加病死率有待进一步观察研究。

总之,利多卡因作为传统抗室性心律失常药物在胺碘酮疗效不佳,有禁忌不能应用,应用后心率慢,出现RONT,QT间期过度延长尖端扭转室速,基层医院深静脉没有及时建立时,不要忘记及时应用。

参考文献
[1] 沈琴,陈红武,刘燕荣,等.急诊腔内程序刺激并心室起搏治疗顽固性室性心律心动过速[J].中华急诊医学杂志,2013,22(3):305-307.
[2] Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators[J]. N Engl J Med,1992,321(6):406-412.
[3] Brooks MM, Gorkin L, Schron EB, et al. Moricizine and quality of life in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II (CAST II) [J].Controll Clin Trials,1994,15 (6):437-449.
[4] 刘学慧,王静,温素云,等.大剂量胺碘酮在急性心肌梗死并发顽固性室性心律失常中应用[J].中华急诊医学杂志,2005,14(9):763-764.
[5] 杜军,冯树行,赵雪生,等.急性心肌梗死伴恶性室性心律失常在胺碘酮控制后安全转送病房50例临床研究[J].中国急救医学,2008,28(10):922-924.
[6] 中华医学会心血管病分会.抗心律失常药物治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2008.
[7] 中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心律分会,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)[J].中华心血管病杂志,2008,36(9):769-777.
[8] 心律失常紧急处理专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(5):363-376.