急诊直接心脏介入治疗(primary percutaneouscoronary intervention，pPCI)可快速开通梗死相关动脉IRA(infarction related artery，IRA)已成为急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)的最有效的治疗方法^[1]，IRA开通后心肌可获得良好的血流灌注。以往临床上常用心电图ST段回落程度作为判断IRA再通的指标，近年来研究发现碎裂QRS 波(fragmented QRS wave,fQRS)的出现不仅可用来诊断STEMI^[2]，也可预测PCI术后再发主要心脏不良事件^[3]，而且在直接介入治疗后消失或变小还可作为IRA再通的指标^[4]。而采用血栓抽吸及冠状动脉内注射替罗非班的序贯再通介入治疗(sPCI)对fQRS波的影响目前研究较少，本文旨在研究该治疗方法对fQRS波消失的影响。

2011年1月至2014年4月期间，本院心脏病治疗中心连续收治162例STEMI患者，均符合下列入选标准：(1)具有典型缺血性胸痛或对等症状持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解，症状发作在12 h以内；(2)标准12导联心电图上ST段在相邻2个或以上导联抬高≥0.1 mV，并有动态演变。排除标准：既往心电图上有束支或室内传导阻滞者、严重肝肾功能障碍、严重感染、凝血及纤溶障碍，恶性肿瘤。所有入选患者均在知情同意书上签字同意并经医院伦理委员会批准。

所有入选患者按数字表法随机分为序贯再通的PCI治疗组(sPCI组)81例和传统直接PCI组(pPCI组)81例。两组患者均首先给予阿司匹林和氯吡格雷口服。随后进入导管室准备按介入程序给予介入治疗，介入手术均由同一组经验丰富的医师完成。序贯再通治疗组处理方法是：首先使用ZEEK血栓抽吸导管(日本ZEON Medical公司提供)，抽吸冠脉内的血栓，反复多次抽吸直至血栓影消失或血流灌注满意为止，然后在梗死相关冠状动脉内经导管注入负荷量替罗非班(10 μg/kg，国药准字H20060265 杭州中美华东制药有限公司提供)，再程序化的给予常规的PCI治疗，经球囊扩张后植入药物涂层支架(Firebird stent ,由上海微创公司提供),术后替罗非班持续泵入24 h。对照组：常规的PCI程序加支架植入治疗不进行血栓抽吸及冠脉内注入替罗非班。其他药物治疗如阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、低分子肝素等两组相同

采用多体位选择性冠状动脉造影，由两名经验丰富的心血管介入专家用目测法，评价两组患者心肌组织水平的灌注程度，采用心肌呈色分级法MBG(myocardial blush grade)分级，MBG分级标准：0级，心肌无造影剂显影；1级，心肌仅有少量的造影剂显影，造影剂密度低；2级，中等度的造影剂显影，但低于同侧非梗死区域心肌显影；3级，是正常心肌显影，与对侧心肌或同侧非梗死区域心肌显影相同。MBG3级为良好灌注。

仪器采用NIHON KOHDEN ECG-9130P心电图机(日本)，同步记录体表12导联心电图，走纸速度25 mm/s，由两名心电图专业的专家进行双盲分析两组患者介入治疗前后心电图变化，当存在争议时由第三位专家裁定，并分别选择图像清晰的心肌梗死部位导联的窦性心动周期。

碎裂QRS波的诊断标准：①QRS波呈二相或三相波或多相波，典型者呈RSR’型；多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部；②伴有或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波；③QRS波时限＜120 ms；④除外完全性或不完全性束支传导阻滞及室内传导阻滞；⑤三相或多相碎裂QRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联。

碎裂QRS波消失的判断标准：二、三相或多相碎裂QRS波出现在心肌梗死部位时，在2个或2个以上的导联上消失判定为fQRS消失。

采用SPSS 16.0软件进行数据处理分析，计数资料以均数±标准差(x±s)表示，两组数据的比较采用独立样本的t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，两组数据的比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以百分比表示，两个比率的比较采用χ²检验、检正的χ²检验和Fisher’ s精确法。sPCI对fQRS消失的影响采用二项式Logistic回归分析，其他影响fQRS消失的因素分析采用多变量Logistic回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

两组患者各项临床指标比较差异无统计学意义，见表 1。sPCI与pPCI治疗后心肌水平再灌注MBG 3级血流发生率分别为77.77%(63/81)、62.96%(51/81)，两者比较差异具有统计学意义(χ²=4.67，P=0.03)，表明sPCI较pPCI可能获得更显著的心肌灌注。两治疗组fQRS波的发生情况见表 2，sPCI和pPCI两组患者总的fQRS发生率分别为46.91%(38/81)和40.74%(33/81)，两者比较差异无统计学意义(χ²=0.63，P=0.43)，fQRS发生率在介入治疗前后各时间段比较差异无统计学意义，而两组患者住院期间fQRS的消失率分别为76.32%(29/38)和51.52%(17/33)，两者比较差异具有统计学意义(χ²=4.76，P=0.03)。典型心电图表现见图 1。

图 1 急性前壁心肌梗死的患者术前和术后2 d心电图表现

图选项

以sPCI有无为变量对fQRS消失的影响进行Logistic回归分析，结果其OR值为3.03，95% CI :1.10~8.35，P=0.03。其他影响fQRS消失的因素有：MBG3级血流(OR=2.75，95% CI ：1.19~5.92，P=0.03)；发病到IRA开始再通的时间(OR=0.48，95% CI ：0.35~0.92，P=0.03)；入院时血糖水平(OR=0.56，95% CI ：0.13~0.95，P=0.04)及心脏功能水平(OR=0.58，95% CI ：0.12~0.97，P=0.04)。各变量取值：血管开通时间为6 h；入院血糖为11 mmol/L；心功能Killip Ⅱ级。见表 3。

碎裂QRS 波是Das等^[5]于2006 年提出的一个新的心电学概念，早先认为形成机制是瘢痕心肌除极及传导延迟所致，近来发现也可以是心肌急性损伤的表现。由于AMI患者的坏死心肌呈多灶性、非均质性时，坏死区域多有岛状存活心肌组织，存活心肌将发生除极延迟和缓慢，也可形成fQRS波^{[6, 7]}，因此fQRS波并非都是心肌疤痕的表现，也可以是心肌急性损伤的表现，跟ST段抬高的意义相似。据统计急性心肌梗死fQRS波的发生率为16%~51%^{[2, 7]}，不同的人群不同的病程阶段发生率相差较大，有的STEMI患者人群可高达90%以上^[8]，本组资料为43.83%与文献报道相似。近年来随着血栓抽吸技术的应用及冠状动脉内注射替罗非班减少血栓负荷，使AMI的救治水平进一步提高^[9]。Kumbhani等^[10]荟萃分析了18个随机对照血栓抽吸机械血栓切除后pPCI与常规pPCI的临床试验，采用随机效应和固定效应两种模型进行分析，发现血栓抽吸组患者TIMI 3级血流的获得率及MBG 3级血流的获得率为均明显高于常规pPCI组(RR=1.37,P＜0.01)，血栓抽吸组患者60 min内ST段回落的程度更为显著(RR=1.30,P＜0.01)。研究发现急诊PCI时静脉注射替罗非班可显著改善心肌灌注，减轻再灌注损伤并改善预后^[11]，而冠状动脉内注射替罗非班也可明显改善PCI术后IRA的TIMI血流，并显著促使ST段回落，减低心肌损伤，心肌微循环灌注水平MBG2-3级血流明显提高且不增加不良反应^[12]。笔者通过本组资料观察发现血栓抽吸加冠状动脉内注射替罗非班的序贯再通介入治疗较传统的pPCI心肌水平MBG 3级血流获得率明显提高，且在改善心肌灌注的同时，也减轻了心肌损伤，表现为fQRS波的消失率提高。Cetin等^[13]研究发现fQRS波在直接PCI术后减小或消失可预测心肌存活及IRA的再通。他们对148例STEMI患者行急诊直接介入治疗，入院时心电图存在fQRS波与无fQRS波的患者比较炎性标志物水平及心肌酶水平更高，入院时出现fQRS的患者ST段落慢且心肌灌注的血流较差。结果发现成功的PCI术血流灌注良好时，fQRS波消失或减少，fQRS波的宽度也缩窄。因此，他们以为fQRS波消失可预测ST段回落程度，预测心肌再灌注良好和存有存活心肌。临床研究还发现fQRS波阳性患者入院时心肌酶更高，IRA开通时间明显延长，更容易出现病理性Q波，介入治疗后容易发生心肌灌注不良^{[14, 15]}。Ozcan等^[16]对401例STEMI患者行pPCI治疗发现，fQRS波消失多发生在术后48 h内，持续存在fQRS波的影响因素包括年龄大、吸烟、高脂血症、心功能差和心肌灌注不足等。因此，他们认为持续存在的fQRS波是心肌微循环损伤的独立预测因素。本组资料发现两组患者fQRS波在PCI术后不同时间段的发生率比较差异无统计学意义，但住院期间两组患者fQRS消失率差异有统计学意义，似乎表明sPCI组患者fQRS波消失率高，心肌损伤的保护作用强。除了上述影响fQRS波消失的因素，笔者研究发现入院时血糖增高也是其独立的预测因素。但由于本组资料样本数量不够大，冠脉内注入替罗非班的最佳剂量及时机尚不明确，加上影响fQRS波消失的因素较多，因此有待于扩大样本数量进一步临床观察。