中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (7): 784-787
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张东 潘伟云 丁黎莉 王育珊. 急性胃肠损伤分级诊治策略在重症急性胰腺炎患者营养支持中的应用[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(7): 784-787.
Zhang Dong，Pan Weiyun，Ding Lili，Wang Yushan. The employment of acute gastrointestinal injury grading system in the strategy of diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis in patients for guiding nutritional support[J]. Chin J Emerg Med, 2015, 24(7): 784-787.
急性胃肠损伤分级诊治策略在重症急性胰腺炎患者营养支持中的应用
张东, 潘伟云, 丁黎莉, 王育珊     
基金项目：卫生公益性行业科研专项经费项目(201202011)
作者单位：130021 长春，吉林大学第一医院ICU
收稿日期：2014-12-09
通信作者：王育珊，Email：wang-yushan@tom.com
摘要：目的 探讨急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury，AGI)分级诊治策略在重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者营养支持中的应用及对预后的影响。方法 纳入的研究对象为2012年1月至2013年12月吉林大学第一医院ICU收治的SAP患者，诊断标准参照中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)；排除标准：年龄＜18岁、住院时间＜72 h、纳入其他试验研究。共计入选45例SAP患者，依据是否应用AGI分级诊治策略而分成AGI分级诊治组24例和对照组21例，两组患者的性别、年龄和APACHEⅡ评分之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。统计和比较两组患者的住院时间及住院病死率，感染等并发症的发生率，以及肠内营养(enteral nutrition，EN)开始时间和EN 达标时间(EN达到目标喂养量时间)。计量资料比较采用成组t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。结果 (1)AGI分级诊治组和对照组患者的EN开始时间分别为2.0(1,2.8)d、5.7(3.7，9.2)d，两组比较差异具有统计学意义(Z=-4.149,P＜0.01)；AGI分级诊治组和对照组患者的EN达标时间分别为5.5(3.3,8.8) d、10.4(8.0，12.5)d，两组比较差异具有统计学意义(Z=-3.392,P=0.001)。(2)比较AGI分级诊治组和对照组的肺部感染发生率，差异有统计学意义(25% vs. 57.14%，P=0.028 1)；两组导管相关感染发生率的差异亦有统计学意义(0% vs. 23.81%，P=0.039 4)。(3)比较AGI分级诊治组和对照组的住院病死率，差异无统计学意义(16.67% vs. 33.33%，P=0.194 3)；比较两组患者住院时间的差异有统计学意义 。结论 AGI分级诊治策略可使SAP患者在入院后更早接受EN支持和达到目标喂养量，并能够降低部分感染的发生率以及缩短住院时间，为临床SAP患者规范化的营养支持提供了参考依据。
关键词： 重症急性胰腺炎     急性胃肠损伤     营养支持     预后    
The employment of acute gastrointestinal injury grading system in the strategy of diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis in patients for guiding nutritional support
Zhang Dong, Pan Weiyun, Ding Lili, Wang Yushan     
Intensive Care Unit，The First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China
Corresponding author: Wang Yushan ， Email: wang-yushan@tom.com
Abstract:Objective To study the utility of acute gastrointestinal injury (AGI) grading system in the strategy of diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis (SAP) in patients for the guidance of nutritional support.Methods Forty-five patients with SAP admitted to the ICU from January 2012 to December 2013 were enrolled for study. The diagnosis of SAP was made as per the 2013 Chinese guideline of diagnosis and treatment of acute pancreatitis. The patients with aged＜18 years, length of hospital stay＜72 h，and those included in other experimental study were excluded. The patients were divided into two groups: AGI group (n=24) and control group (n=21). There were no statistically significant differences in age, gender, APACHE Ⅱ between two groups (P＞0.05). The length of hospital stay, in-hospital mortality, the incidence of complications such as infection, the time of starting enteral nutrition (EN) and reaching caloric goal were compared between the two groups. The t test or Mann-Whitney U test was used for continuous variables and χ2 test or Fisher exact test was used for categorical variables, and P＜0.05 was considered statistically significant.Results (1) Between two groups, there were statistically significant differences in the time of starting EN (2.0 d vs. 5.7 d，Z=-4.149, P＜0.01) and reaching caloric goal (5.5 d vs. 10.4 d，Z=-3.392,P=0.001). (2) Between two groups, there were statistically significant differences in the incidence of pneumonia (25% vs. 57.14%，P=0.028 1) and catheter-related infection (0% vs. 23.81%，P=0.039 4). (3) Between two groups, there was no statistically significant difference in in-hospital mortality (16.67% vs.33.33%，P=0.194 3). In addition, there was significant difference in length of hospital stay between two groups (23.13±10.58)d vs.(31.10±15.33)d，P=0.046.Conclusions The diagnosis and treatment strategy based on AGI grading system is associated with earlier initiation of EN and reaching caloric goal, and partly reduces the incidence of infections and shortens the length of hospital stay, in the meantime, provides guidance for the rationale of nutritional support in the patients with SAP.
Key words: Severe acute pancreatitis     Acute gastrointestinal injury     Nutritional support     Prognosis    

重症患者在入院早期(24~48 h)开始合理的肠内营养并尽快达到目标喂养量对肠黏膜屏障功能的恢复及改善预后具有重要意义。重症急性胰腺炎(SAP)患者常常合并多器官功能障碍，其中胃肠道是最易累及的器官之一[1]，过早实施肠内营养可能加重胰腺炎及胃肠道负担而无法真正实现“早期”肠内营养支持的目标，如何给予更合理的营养支持始终是临床医生关注的焦点，目前对于SAP患者如何实施营养支持并没有规范化的推荐意见。2012年欧洲重症医学协会(European Society Intensive Care Medicine，ESICM)将重症患者的急性胃肠功能障碍定义为急性胃肠损伤(AGI)，并推荐相应的分级标准和处理指南[2]，该指南针对不同的AGI分级选择肠内外营养支持的时机、目标，使AGI患者营养支持方式的选择更加实用和规范，但其在临床不同疾病中的应用价值有待进一步验证。为此，本研究旨在探讨AGI分级诊治策略在SAP患者营养支持中的应用及对预后影响，为临床规范SAP患者的营养支持提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入的研究对象为2012年1月至2013年12月吉林大学第一医院ICU收治的SAP患者，诊断标准参照中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)[3]。排除标准：年龄＜18岁、住院时间＜72 h、纳入其他试验研究的患者。共计入选45例SAP患者，按照是否依据AGI分级诊治指南[2]接受规范化治疗而分为AGI分级诊治组24例(住院时间在2013年1月至12月)，对照组21例(住院时间在2012年1月组12月)。AGI分级诊治组中男15例，女9例，年龄(45.33±17.70)岁，入院时APACHE Ⅱ评分(14.96±5.32)；对照组中男13例，女8例，年龄(49.67±14.73)岁，入院时APACHE Ⅱ评分(14.19±5.36)。比较两组患者的性别、年龄和入院时APACHE Ⅱ评分，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

所有SAP患者均常规给予重症监护、禁食、补液、抑酸、抗感染、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂、局部并发症处理、以及器官功能支持等综合治疗。

1.2.1 SAP患者的营养支持方案

(1)AGI分级诊治组：依据2012 ESICM的AGI诊治指南设计治疗流程[2]，SAP患者按照相应AGI分级进入诊治流程而选择肠内外营养支持。①首先确定SAP患者处于血流动力学稳定状态，若出现腹胀、肠鸣音减弱即可诊断为AGI Ⅰ级。处理意见：营养支持途径选择经鼻肠内营养，开始给予最小剂量的EN(20 mL/h)，并逐渐增量。若不能留置鼻肠营养管，则至少每日重新评估，并在入ICU>7 d时考虑给予肠外营养支持(parenteral nutrition，PN)。②若SAP患者合并AGI Ⅱ级，处理意见：继续经鼻肠内营养，维持EN最小剂量，给予胃肠动力药，治疗腹内压升高。③若AGI Ⅱ级情况改善则继续增加EN，如果经过上述治疗后喂养不耐受状态依旧持续，合并AGI Ⅲ级。处理意见：寻找有无未诊断腹部病因，给予胃肠动力药并停用胃肠麻痹药，治疗腹内压升高，尝试EN最少量并考虑联合PN(入ICU＞7 d)。④AGI Ⅲ级在经过治疗后情况未改善，急性胃肠损伤逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险，则可诊断AGI Ⅳ级。处理意见：保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理(如结肠镜减压)，此时应停止EN，考虑PN(入ICU＞7 d)。⑤每日评估患者的AGI分级，核对和计算目标热卡量和实际给予量，使热量目标达到需要量的100%。 (2)对照组：临床医生依据经验选择肠内外营养支持，通常在患者肠鸣音恢复，腹胀明显减轻，有排气排便，生命体征稳定及血尿淀粉酶正常的情况下经鼻肠管实施肠内营养(EN)，不能实施EN或EN不能达标者补充肠外营养(parenteral nutrition，PN)。(3)肠内营养支持：经鼻肠管实施幽门后肠内营养，放置纽迪希亚制药(Switzerland)有限公司生产的Flocare(复尔凯)螺旋型鼻肠管，鼻肠管置入采用胃镜辅助置入或X线下引导法，根据患者个体差异和耐受情况鼻肠管远端置入十二指肠降段或空肠内。肠内营养第1天，持续从鼻空肠管输注等渗盐水10~20 mL/h，第2天输注百普力(荷兰纽迪希亚公司生产)，开始速度20mL/h，根据AGI诊治流程和患者耐受情况逐渐增至目标喂养量。(4)肠外营养支持：根据我国危重患者营养支持指导意见(2006)给予静脉营养，对于高甘油三酯血症的患者不输注脂肪乳制剂。

1.2.2 观察指标

(1)两组患者的住院时间及住院病死率。(2)两组患者肺部、导管及腹腔感染等发生率，EN开始时间和达到目标喂养量时间(达标时间)。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件包对实验数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料比较采用成组t检验，不符合正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 比较AGI分级诊治组和对照组患者的EN开始和达标时间

AGI分级诊治组和对照组患者的EN开始时间分别为2.0(1,2.8)d、5.7(3.7，9.2)d，两组比较差异具有统计学意义(Z=-4.149,P＜0.01)；AGI分级诊治组和对照组患者的EN达标时间分别为5.5(3.3,8.8) d、10.4(8.0，12.5)d，两组比较差异具有统计学意义(Z=-3.392,P=0.001)。

2.2 比较AGI分级诊治组和对照组患者的感染等并发症发生率

AGI分级诊治组患者24例中合并肺部感染6例，导管相关感染0例，腹腔感染4例，消化道出血2例；对照组患者21例中合并肺部感染12例，导管相关感染5例，腹腔感染6例，消化道出血3例。两组患者肺部感染发生率(25% vs. 57.14%)的差异具有统计学意义(P=0.0281)，导管相关感染发生率(0% vs. 23.81%)的差异具有统计学意义(P=0.0394)；而腹腔感染发生率(16.67% vs. 28.57%)和消化道出血发生率(8.33% vs. 14.29%)的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 比较AGI分级诊治组和对照组患者的预后

AGI分级诊治组和对照组的住院病死率分别为16.67%(4/24)、33.33%(7/21),两组比较差异无统计学意义(P=0.194 3)。AGI分级诊治组和对照组的住院时间分别为(23.13±10.58)d、(31.10±15.33)d，两组比较差异具有统计学意义(P=0.046)。

3 讨论

目前已有大量数据证明危重症患者存在营养不良，并与院内感染、住院病死率和住院时间的延长显著相关[4, 5, 6, 7]，如何通过合理营养供给影响危重症患者预后成为营养支持的重要目标，然而在营养支持的时机、目标、方式及途径选择等方面至今仍存在争论。对于SAP患者的营养支持，许多临床医生由于担心过早肠内营养可能刺激胰液分泌加重胰腺炎，或者升高腹内压而加重胃肠功能障碍，所以在重症急性胰腺炎早期常常选择PN。

近年来随着对SAP相关营养支持技术的深入研究发现，早期肠内营养能保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌和内毒素移位，减少体内炎症细胞因子的分泌，降低全身炎症反应及继发感染，改善营养状态，成为SAP患者有效的治疗方法之一[8, 9]，在入院48 h内给予EN可明显改善SAP患者的病情，减少全身多器官衰竭的发生率[10]。一项荟萃分析的结果也显示SAP患者的EN优于PN,若无禁忌证应优先选择EN[11]。另外，经鼻空肠营养支持(naso-jejunal enteral nutrition，NJ-EN)可最大限度的减少营养液对胰腺分泌功能的刺激作用，常作为SAP患者EN的首选途径[12]。与PN比较，NJ-EN具有降低感染的发生率和减轻器官衰竭的趋势[13]；而与经鼻胃管营养(naso-gastric，NG) 比较，亦可显著减少SAP患者腹痛再发和缩短住院时间[14]。如何充分发挥EN与PN的各自优势，选择合理的营养供给方式与途径，对进一步规范SAP患者的营养支持达到改善预后的目的具有极其重要意义。

2012年ESICM提出AGI的概念和诊治指南，对于不同AGI分级患者如何选择肠内外营养支持的时机、喂养目标与速度、以及实施方案的调整等均有明确的推荐意见，其重要意义在于规范重症患者合并AGI时的营养支持治疗。本研究探讨了AGI分级诊治策略是否可使SAP患者受益，结果显示在EN开始和达标时间上，AGI分级诊治组明显早于对照组(P＜0.05),而合并肺部感染和导管相关感染的发生率明显低于对照组。由此提示我们利用AGI分级诊治策略指导SAP患者的营养支持，不但可明显缩短EN开始时间和达到喂养目标的时间，而且在AGI分级诊治流程的正确管理下，并不会增加早期EN可能带来呕吐甚至误吸合并肺炎的风险，却能够降低留置导管相关感染的发生率。在AGI分级诊治策略中，合并AGI Ⅰ级~Ⅲ级的SAP患者都可以在入院早期(24~48 h)开始尝试幽门后肠内营养，并不断调整喂养速度和目标，以及适时联合PN，故使SAP患者的营养支持更加规范化而具有临床实用性。

此外，本组资料中两组患者的住院病死率比较差异无统计学意义(P=0.194 3)，而AGI分级诊治组患者的住院时间较对照组明显缩短(P=0.046)。由此提示AGI分级诊治策略可缩短SAP患者的住院时间，但并未降低SAP患者的住院病死率。推测其中可能的原因是影响SAP患者预后的因素较多，如继发感染、脏器功能障碍的严重度等均参与病情转归[15]，规范化的营养支持仅仅是促使病情改善的一个重要环节。本研究未进一步探讨AGI分级诊治策略指导SAP患者营养支持的实施对器官功能障碍改善的影响(如对SOFA评分趋势的影响)，以及对一些营养指标(如白蛋白、转铁蛋白)的影响，研究的样本量也偏少，对终点观察指标病死率的评价可能存在偏倚，今后有待进一步多中心大样本的研究。

总之，AGI的分级诊治策略可使SAP患者在入院后能更早接受EN支持，通过不断尝试实施EN可较早达到目标喂养量，降低了SAP患者合并部分感染的发生率，缩短了住院时间，为临床SAP患者规范化营养支持的实施提供了参考依据。

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