2015, Vol. 24
急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克的患者病情凶险，即使接受积极的再灌注治疗，也存在较高的近、远期病死率[1, 2, 3]。而无保护左主干(ULMCA)病变导致AMI的患者病情更为严重，其中合并心源性休克(CS)的比率也更高，是AMI合并CS患者中一个罕见的特殊类型[4, 5, 6, 7]。由于病例较少，目前专门针对ULMCA导致AMI合并CS患者的报道并不多见[7, 8]。而对于存活出院的该类患者，以往的研究随访时间均较短[6, 7, 8]，并不能真正反映该类患者的远期预后情况。本研究专门入选经急诊冠状动脉造影证实IRA为ULMCA的AMI患者，通过对比分析，探讨合并CS患者的临床特点和发生CS的相关因素，以及合并CS对患者近、远期临床预后的影响。
1 资料与方法 1.1 一般资料从1999年1月至2014年5月，5 798例患者接受急诊冠状动脉造影，将经急诊造影证实IRA为ULMCA的患者纳入研究。根据住院期间是否存在CS将患者分为休克组和对照组，收集和对比分析入选患者的临床资料、造影及介入治疗资料。
1.2 定义AMI定义为心脏生物标记物(肌钙蛋白)增高或增高后降低，同时伴有心肌缺血症状和心电图改变[9]。TIMI血流和侧支血流分级分别按照TIMI研究标准[10]和Rentrop等[11]制定的标准。ULMCA定义为LM狭窄≥50%,同时未行外科冠状动脉旁路移植术(CABG)或左冠状动脉的桥血管闭塞[12, 13] 。CS定义为心脏泵功能降低导致的低血压(收缩压<90 mmHg,至少持续30 min，或者需要医学处理维持收缩压≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，同时伴有外周灌注降低[3, 14] 。
1.3 临床随访通过电话联系患者及家属，门诊及住院医疗记载进行随访。分析患者住院期间和长期随访死亡的危险因素，探讨CS对患者近、远期预后的影响。
1.4 统计学方法使用SPSS统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，不符合正态分布的以中位数(四分位数) 表示，而计数资料以百分数表示，分别行成组t检验、秩和检验和χ2检验(必要时精确概率法)。采用Logistic回归分析住院期间死亡的预测因素。采用COX回归分析随访期间死亡的危险因素，先采用单因素分析，P ＜0.05的因素纳入多因素分析。采用Kaplan-Meier分析用于估算累计生存率。以双侧P 值<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 临床情况一共有58例患者IRA为ULMCA，占总急诊造影人数的1.0%。其中男性52例，年龄(60.9±11.3)岁，41~86岁。其中49例(84.5%)为急性广泛前壁心肌梗死，其余9例患者(15.5%)为急性非ST段抬高心肌梗死。有5例患者为LM支架内血栓形成，其中亚急性血栓形成2例，晚期血栓形成2例，极晚期血栓形成1例。在亚急性支架血栓患者中，其中1例为CABG术后LAD和LCX的桥血管闭塞，干预LM置入支架后血栓形成。
有31例(53.4％)患者存在CS;另外Killip 3级10例，2级9例，1级8例。有10例住院期间死亡患者无机会行心脏超声检查，其余48例患者术后心脏超声检查显示左室射血分数为(49.4±9.81)%，24%~70%。与对照组比较，CS患者的左室射血分数较低。见表 1。
| 指标 | 所有患者(n=58) | 休克组(n=31) | 对照组(n=27) | 统计值 | P值 |
| 男性(例，%) | 52(89.7) | 27(87.1) | 25(92.6) | χ2=0.46 | 0.68 |
| 年龄(岁，x±s) | 60.9±11.3 | 61.6±12.4 | 60.1±10.0 | t =0.50 | 0.63 |
| 诊断(STEMI)(例，%) | 49(84.5) | 28(90.3) | 21(77.8) | χ2=1.70 | 0.28 |
| 发病-就诊时间 | 4.0(2.0，6.0) | 5(2，6) | 4(3，5) | U =374 | 0.49 |
| 造影前有心肺复苏(例，%) | 9(15.5) | 6(19.4) | 3(11.1) | χ2=0.74 | 0.48 |
| 高血压(例，%) | 26(44.8) | 10(32.3) | 16(59.3) | χ2=0.42 | 0.06 |
| 糖尿病(例，%) | 7(12.1) | 3(9.7) | 4(14.8) | χ2=0.35 | 0.69 |
| 高脂血症(例，%) | 11(19.0) | 6(19.4) | 5(18.5) | χ2=0.01 | 1.00 |
| 吸烟(例，%) | 47(81.0) | 25(80.6) | 22(81.5) | χ2=0.01 | 1.00 |
| LVEF(%，x±s)a | 49. 4±9.81 | 45.7±10.1 | 53.0±8.20 | t =2.79 | 0.01 |
| 入院血肌酐值(μmol/L，x±s) | 135.47±73.81 | 150.81±86.16 | 117.85±52.7 | t =1.78 | 0.09 |
| 入院pH值(x±s)b | 7.29±0.14 | 7.27±0.17 | 7.31±0.09 | t =1.13 | 0.27 |
| 入院白细胞计数(×109 L-1，x±s ) | 13.00±5.20 | 14.14±5.53 | 11.69±4.55 | t =1.85 | 0.07 |
| 入院血红蛋白值(g/L，x±s) | 135.18±27.17 | 140.52±20.42 | 129.06±32.62 | t =1.58 | 0.11 |
| 注：STEMI ST段抬高心肌梗死；LVEF 左射血分数；a 为48例；b为49例 | |||||
所有患者冠脉分布均为右优势型。54例患者接受了急诊PCI治疗，其中有3例患者急诊PCI后再行择期CABG治疗。54例患者中，48例置入支架，6例仅行球囊扩张。在急诊置入支架的患者中，41例支架覆盖LM－前降支，回旋支未干预或仅行球囊扩张；2例尝试开通左前降支未成功，支架覆盖LM－回旋支；另外5例行分叉双支架置入。1例直接行急诊CABG，1例血流自行恢复，急诊造影后2周行择期CABG。另外2例患者仅接受急诊冠状动脉造影后死亡，无机会行血运重建。一共有55例(94.8%)患者置入IABP。与对照组比较，CS患者的术前侧支循环2-3级比率和最终的TIMI前向血流3级比率较低。见表 2。
| 指标 | 所有患者(n=58) | 休克组(n=31) | 对照组(n=27) | 统计值 | P值 |
| D-Ba | 99.0(89.8，123.3) | 101.0(84.5，136.3) | 99.0(94.0，118.3) | U =358 | 0.97 |
| IABP(例，%) | 55(94.8) | 31(100) | 24(88.9) | χ2=3.57 | 0.10 |
| RCA狭窄≥70(例，%) | 25(43.1) | 13(41.9) | 12(44.4) | χ2=0.04 | 1.00 |
| TIMI2~3级(例，%) | 16(27.6) | 7(22.6) | 9(33.3) | χ2=0.82 | 0.39 |
| 侧支2~3级(例，%) | 27(46.6) | 8(25.8) | 19(70.4) | χ2=11.32 | 0.001 |
| 急诊造影后是否接受PCI治疗(例，%) | 54(93.1) | 29(93.5) | 25(92.6) | χ2=0.02 | 1.00 |
| 最终心导管手术结束时的TIMI血流3级(例，%) | 49(84.5) | 23(74.2) | 26(96.3) | χ2=5.29 | 0.029 |
| 注：IABP 主动脉内球囊反搏；D-B time 就诊至球囊扩张时间；RCA 右冠状动脉；TIMI 心肌梗死溶栓研究；a为54例 | |||||
Logistic回归分析则提示只有术前侧支循环2-3级比率低是发生CS的预测因素，见表 3。
| 因素 | OR | 95% CI | P 值 |
| 侧支循环2~3级 | 0.19 | 0.05~0.76 | 0.02 |
| 最终TIMI 3级血流 | 0.22 | 0.02~3.23 | 0.27 |
| LVEF | 0.94 | 0.86~1.01 | 0.10 |
| 注：TIMI 心肌梗死溶栓研究；LVEF 左室射血分数 | |||
住院期间一共死亡23例(39.7%)，住院期间死亡的主要原因均为难以纠正的心源性休克。死亡患者中，有5例患者在造影或PCI术中死亡，8例患者在术后12 h内死亡。有1例术后11 d支架内亚急性血栓形成，再次急诊球囊扩张后2 d死亡。休克组病死率为64.5%(20/31)，明显高于对照组(11.1%，3/27)(χ2=16.9，P <0.01)。Logistic多因素分析提示CS是住院期间病死率的预测因素(OR=6.94，P =0.01)，其他一项预测因素为较低的侧支循环2~3级比率。见表 4。
| 因素 | OR | 95% CI | P 值 |
| CS | 6.94 | 1.51~31.8 | 0.01 |
| 侧支循环2~3级 | 0.17 | 0.04~0.77 | 0.02 |
| 最终TIMI 3级血流 | 0.20 | 0.02~1.60 | 0.13 |
存活出院的35例患者完成中位数时间42.0(12.0，60.0)个月的随访。其中28例(80.0%)患者随访时间大于1年，20例(57.1%)患者随访时间大于3年。在随访期间，又有7例患者死亡(20.0%，7/35)，总病死率为51.7%(30/58)。其中，1例患者1年后因合并主动脉瓣关闭不全，行瓣膜置换术后死亡；1例患者3年后发生下壁AMI合并CS，再次急诊PCI术后死亡。其余5例患者均死于严重心功能不全。休克组总病死率为77.4%(24/31)，明显高于对照组(22.2%，6/27)(χ2=17.3,P <0.01)。Kaplan-Meier分析估算随访期间无休克患者的总累计生存率为51.8%，而休克患者的总累计生存率仅为20.3%(Log-rank,P <0.01)(图 1)。COX单因素分析提示年龄≥60岁，住院时存在CS，造影侧支循环2~3级和术后TIMI 3级血流与总病死率相关。而多因素分析则显示CS是总病死率的唯一独立预测因素(HR =4.67,95% CI : 1.64~13.3,P =0.004)，见表 5。
 |
| 图 1两组累计生存率比较 Fig 1The accumulative total survival rate in patients with or without cardiacgenic shock |
| 因素 | HR | 95% CI | P 值 |
| 单因素COX回归分析 | |||
| 年龄≥60岁 | 2.26 | 1.07~4.78 | 0.03 |
| 侧支循环2~3级 | 0.26 | 0.12~0.59 | 0.001 |
| 最终TIMI 3级血流 | 0.30 | 0.13~0.69 | 0.005 |
| CS | 6.39 | 2.42~16.9 | <0.01 |
| 多因素COX回归分析 | |||
| CS | 4.67 | 1.64~3.3 | 0.004 |
| 年龄≥60岁 | 1.84 | 0.83~4.07 | 0.13 |
| 侧支循环2~3级 | 0.51 | 0.21~1.24 | 0.14 |
| 最终TIMI 3级血流 | 0.67 | 0.27~1.64 | 0.38 |
CS是AMI的严重并发症，发生率为5%~15%左右[1, 2, 3]，不同研究中CS发生率差异可能与不同的研究定义不一致有关[1]。发生CS的AMI患者预后不良，即使接受积极再灌注治疗，仍然有较高的近、远期病死率[1, 2, 3]。
IRA为ULMCA的AMI患者病情凶险，其中部分患者可能没有机会到达医院接受急诊冠脉造影，真实的发生率并不明确。在Izumikawa等[4]的研究中，入选3 212例接受急诊造影的患者，其中证实IRA为ULMCA的患者占2.2%。而在接受了急诊PCI治疗的AMI患者中，干预罪犯病变为ULMCA 的比率则为1.9%~2.2%[6, 7]。在这类患者中，CS发生率更高，可达到46%~78%[4, 5, 6, 7]。这类患者是AMI合并CS患者的一个特殊类型，病情危重，预后更差。以往的研究表明，在ULMCA所致AMI的患者中，急性期总的病死率为39.7%~55％[4, 5, 6, 7]，而其中合并CS的患者，病死率更可高达47.6%~71.4% [7, 8]。
以往，针对ULMCA病变所致AMI患者发生CS相关因素的研究较少见。而且，因病例数较少，仅行单因素分析。Sakai等[7]发现，CS组患者中开口病变多见，而侧支循环2~3级的比例、右冠状动脉优势比例和成功再灌注比例较低。在Kim等[8]的研究中，单因素分析提示CS患者中STEMI的比例和CK峰值较高，而低密度脂蛋白水平和造影时前向血流TIMI分级较低。而在本研究中，单因素和多因素分析均提示，较差的侧支循环和最终前向血流，以及低射血分数与住院期间发生CS相关。
合并CS是ULMCA病变所致AMI患者急性期预后不良的强有力预测因素。在Hurtado等[15]的研究中，多因素分析提示CS和不完全血运重建与住院病死率相关。而在Parma等[6]的研究中，多因素分析提示休克、年龄≥75岁和术后TIMI 3级血流与30 d病死率相关。本研究与上述相似，分析提示CS和较低的术前侧支循环2~3级比率与住院期间死亡相关。
在为数不多有关ULMCA所致AMI患者的远期随访研究中，Sakai等[7]发现，休克患者的1年病死率明显高于无休克患者。在Parma等[6]的研究中，休克、年龄≥75岁和术后TIMI 3级血流与中期随访结果相关，Kaplan-Meier分析估算中期随访的CS总生存率为33.8%。Izumikawa等[4]也分析了LM急诊PCI术后患者远期预后，Kaplan-Meier分析估算随访期间合并CS患者的预测生存率为21.1%。本研究结果与之类似，多因素分析提示CS是远期总病死率的唯一预测因素。随访中休克组总病死率为77.4%，明显高于对照组。Kaplan-Meier分析估算随访期间存在CS的患者总累计生存率仅为20.3%，提示CS的患者远期预后也不佳。
在上述Izumikawa等[4]和Parma等[6]的研究中，晚期的Kaplan-Meier生存曲线趋于平缓，因此作者均认为，存活出院的该类患者中远期预后可能较好。与之类似，Gagnor等[16]也认为，术后存活患者的事件发生率很低。但是，在本研究中，Kaplan-Meier生存曲线分析并未显示出相同的情况，这可能与随访时间不同有关。在Izumikawa等[4]的研究中，随访时间为(1.7±2.9)年，而Parma和Gagnor 的随访时间也分别仅有(15.8±10.9)个月[6]和(504 ± 653)d[16]。上述研究时间均明显短于本研究的随访时间中位数时间42.0个月(12.0，60.0)。
在本研究中，有94.5%的患者置入IABP，明显高于以往的研究。虽然最新的IABP-SHOCK Ⅱ研究结果不支持在接受早期血运重建的CS患者中常规置入IABP[17]，但是在2013年ACCF/AHA的STEMI指南中，仍建议对药物治疗难以很快稳定的CS患者置入IABP(Ⅱa指征)[18]。对于ULMCA的急诊介入治疗，尤其是并发CS的患者，置入IABP支持应该有助于改善心功能和冠脉灌注。Parma等[6]还认为，对ULMCA所致AMI患者，如果有条件，可以强烈考虑置入左室辅助装置。此外，对于部分术前尚未发展为CS的患者，笔者认为也可以考虑预防性置入IABP，有助于避免快速恢复血流后，因为可能的严重再灌注损伤导致短时间内血液动力学急剧恶化，从而使患者失去进一步治疗时机。但是，这一观点尚无随机对比的临床证据支持，值得进一步研究。
局限性：由于系单中心研究，样本量较小，预测因素的力度较低，有必要组织一项多中心的注册研究。此外，本研究为回顾性观察研究，由于病例较少，病情危重，较难设计一项前瞻性对比研究探讨不同血管重建方法(CABG vs .PCI)和循环辅助技术(是否需要预防性置入IABP,其他心肺辅助装置作用等)的差异。
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