急性主动脉夹层(AAD)是急诊“致死性胸痛”之一，其发病率为6/100 000^[1]，病死率高，30 d和5年的病死率分别为55.8%和64.5%^[1]。临床表现复杂多样，给诊断带来一定的困难，且国内缺少关于AAD的大样本的研究。本文旨在探讨AAD不同Stanford分型的危险因素、临床特征并进行预后分析。

共收集2010年10月至2014年6月期间在中日友好医院急诊科和收住院治疗的162例AAD患者，以主动脉CT造影检查和(或)核磁共振作为诊断的金标准。急性主动脉夹层定义为：发病时间在两周之内的主动脉夹层。

按照预先设计的表格，收集AAD患者的危险因素、临床病史、体格检查、影像学检查、实验室检验、处理方式及出院时情况资料。

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，计数资料间的比较采用χ²检验，计量资料采用方差分析、Student’ t 检验比较，预后单因素分析采用χ²检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，以 P＜0.05为差异具有统计学意义。

截止2014年6月31日，共有162例患者入选(表 1)。其中男性130例(80.2%)，女性32例(19.8%),男女之比为4.06∶ 1；所有AAD患者中，年龄最小者19.0岁，最大者85.0岁，52.5%的患者年龄在45.0~65.0岁，年龄(53.9±13.5)岁，其中B型夹层的患者发病年龄更高 ，80.0岁及以上的患者共5位，占3.1%，30.0岁以下患者共2位，占1.2%(图 1)。在所有的患者中，65.0岁以下占87%，65.0岁及以上者占13.0%；Stanford A型夹层患者占45.7%。

图 1 AAD患者年龄分布(2010年10月至2014年6月入选的AAD患者) Fig 1 Age distribution for patients with AAD (patients included from October 2010 to June 2014)

图选项

在AAD患者的临床症状中，疼痛是最常见的临床症状，多位于胸部，一半以上的患者表现为撕裂样痛。AAD患者就诊时，仅有不到一半的患者(48.8%)表现为高血压，见表 2。

在实验室检验和器械检查中，乳胶法和酶联免疫吸附试验法检测D-二聚体的敏感度分别为90.9%和94.7%，且A型患者D-二聚体升高的程度高于B型患者( P＜0.05)。超声/超声心动检查异常的敏感度为91.5%，其中A型100%,B型77.8%，见表 3。

在所有的AAD患者中，16例首诊为急性冠脉综合征，误诊率为9.9%；其中13例进行冠状动脉造影，7例(53.8%)通过造影明确主动脉夹层诊断，6例冠脉造影正常后行主动脉CT造影检查确诊；5例发生急性心肌梗死，2例累及左冠状动脉，3例累及右冠状动脉(经造影证实)。

所有AAD患者从急诊就诊到明确诊断的时间为(8.9±15.9) h，中位时间为2.0 h；2010年时间为(13.9±15.2) h，中位时间为8.0 h；2011年时间为(7.0±8.6) h，中位时间为3.5 h；2012年时间为(7.3±11.2) h，中位时间为2.3 h；2013年时间为(3.2±5.7) h，中位时间为1.0 h；2014年时间为(4.7±6.9) h，中位时间为1.5 h。AAD患者的确诊时间在逐年缩短，2014年的确诊平均时间较2010年缩短近2/3，中位时间缩短6.5 h。

在预后方面，AAD患者住院期间的总病死率为16.0%(26/162)，A型患者的病死率明显高于B型(30.7% vs .3.4%，P＜0.05)；A型患者的手术干预率34.7%，而64.4%的B型患者进行了手术治疗。病死率最高的是内科保守治疗的A型患者，达36.7%；最低的是内科保守治疗的B型患者，为3.2%；手术干预能够明显降低AAD患者的总病死率(8.5% vs .23.8%，P＜0.05)。治疗方式对于不同的AAD亚型患者的病死率的影响之间的比较见表 4。表 5结果显示，AAD患者的性别，年龄，既往有无吸烟史、高血压病史、糖尿病史、肾衰竭史、动脉粥样硬化病史，D-二聚体、LDH、CRP是否升高对预后均无明显的影响(P＞0.05)；而确诊时间＞4 h、就诊时存在低血压休克和(或)心包填塞、合并AMI及内科保守治疗的AAD患者的病死率相对较高( P＜0.05)。二元Logistic回归分析也提示，确诊时间＞4 h( OR =3.274)、就诊时存在低血压休克和(或)心包填塞( OR =12.999)是导致AAD患者死亡的独立危险因素。

本研究发现，AAD的患者更多见于男性患者(80.2%)，男女之比为4.06∶ 1。在发病年龄方面，平均发病年龄为53.9岁，多数患者的发病年龄在65.0岁以下，占AAD患者总人数的87.0%，B型夹层的发病年龄大于A型患者；而国外的研究中，AAD的发病高峰年龄在60.0岁~70.0岁，平均年龄61.0岁^{[2, 3]}，较我国的发病年龄晚；其原因考虑可能与我国高血压病发病率高和高血压未得到很好的控制有关。另外种族差异和暴露于更多的危险因素，如吸烟、饮酒等也应考虑^[4]。本研究中患者既往有高血压病史者占77.2%，高于国外的72.1%，且B型患者的高血压发病率更高,而马凡综合征和既往存在主动脉夹层的比例均低于国外(1.9% vs .4.9%，2.5% vs 6.4%)^[5]。

疼痛仍然是AAD最常见的临床症状，但有14.2%的患者可无疼痛表现，此类患者的发病年龄更高(61.3±12.0)岁，且既往有糖尿病史者更常见(17.4% vs .11.1%，P＜0.05)。存在血管杂音者仅占7.9%，远低于国外的报道(31.6%)^[5]，其原因考虑与我们对体格检查的重视程度不够有关。

D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，是继发性纤维蛋白溶解的产物，其升高提示存在血栓形成。本研究中，D-二聚体诊断AAD的总体敏感度为92.3%，其中乳胶法(<0.5 mg/L)为90.9%，ELISA法(<400 ng/mL)为94.7%，这与国外的研究相类似，其阴性预测值达96%^[6]，故可用于AAD的排除性诊断^[7]。在AAD的Stanford分型中，A型患者的D-二聚体要明显高于B型患者( P＜0.05)，这与国外的研究相一致^[8]。随着超声技术的发展以及床旁超声技术的普及，越来越多的AAD患者得到快速的确诊或疑诊。AAD的超声检查(包括床旁超声和超声心动)的直接征象包括主动脉内膜漂浮、壁内血肿；间接征象包括主动脉增宽、主动脉瓣反流、心包积液/填塞^[9]。本研究中，29.0%的患者进行了超声检查，超声检查结果异常(包括直接征象和间接征象)在所有AAD患者中的敏感度为91.5%(43/47)，略低于国外报道的97%~99%^{[10, 11, 12]}；其中A型AAD患者的敏感度为100.0%，而B型患者的敏感度为77.8%。本研究中，16例(9.9%)AAD患者误诊为急性冠脉综合征，其中13例进行了冠状动脉造影；AAD 合并出现急性心肌梗死 5例，分别累及前降支(2例)和右冠状动脉(3例)，国内的报道^[13]中，AAD导致急性心肌梗死心电图多表现为下壁心肌梗死，右冠状动脉容易受累，主要是由于解剖原因，A型夹层的原始破口常位于升主动脉右前方，且右冠状动脉窦开口高于左冠状动脉窦，因此右冠状动脉比左冠状动脉更容易累及，故下壁急性心肌梗死更常见^{[14, 15]}。而床旁超声联合D-二聚体检查可以对AAD合并急性心肌梗死患者进行鉴别诊断^[16]，尤其可用于血流动力学不稳定的AAD患者的诊断和治疗，减少患者因外出检查而出现猝死的风险，降低医疗风险。在明确诊断时间方面，AAD患者从到急诊就诊到明确诊断的时间逐年缩短，已经从2010年的13.9 h缩短至2014年的4.7 h，其原因考虑与下列因素有关：(1)超声技术的发展，尤其是床旁超声/超声心动技术的应用，使得急诊医生可以对胸痛的患者进行快速床旁超声检查，明确原因，同时可以对AAD合并急性心肌梗死的患者进行鉴别诊断^[17]；(2)急诊医学在我国飞速发展，急诊专业队伍相对稳定，急诊医生对高危胸痛的鉴别能力提高，重视和提高了对AAD的认识；(3)急诊24 h主动脉CT造影技术的开展，使疑诊患者能够立即进行检查，明确诊断。国内的研究提示，导致AAD延迟诊断的主要因素分别为呼吸困难、急性冠脉综合征样心电图改变和肌钙蛋白T阳性^[18]。

本研究中，选取性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、肾衰竭、动脉粥样硬化、发病至就诊时间、确诊时间、就诊时是否存在低血压休克和(或)心包填塞、是否合并急性心肌梗死、D-二聚体升高、乳酸脱氢酶升高、C反应蛋白升高以及治疗方式对AAD患者的预后进行单因素和多因素分析，结果显示，确诊时间＞4 h、就诊时存在低血压休克和(或)心包填塞、合并急性心肌梗死及选择内科保守治疗的AAD患者的病死率相对较高( P＜0.05)。二元Logistic回归分析结果也提示，确诊时间＞4 h、就诊时存在低血压休克和(或)心包填塞是导致AAD患者死亡的独立危险因素。本研究中，内科保守治疗的A型AAD患者的病死率36.7%，但与手术干预的A型患者的病死率比较差异无统计学意义( P ＞0.05)，与样本量小有关，有待更大样本量的研究阐明。B型患者对于两种治疗方式住院期间病死率上差异无统计学意义，但总体上，手术干预能够降低AAD患者的病死率。血管外科医生在对于两类AAD患者的处理上更倾向于对A型进行保守治疗，而对于B型患者进行手术/覆膜支架治疗，其原因与AAD患者的危重程度、医疗风险以及患者/家属的选择有关。本研究显示对AAD的A型患者进行手术干预，可能更能改善患者预后。