胸痛是急诊室常见就诊原因^[1]，胸痛中心的首要任务是对其中可能的急性冠脉综合征（ACS）患者进行鉴别。早期明确诊断可以显著改善ACS患者的预后^[2]，因而快速、有效的诊断流程至关重要。临床约80%的胸痛患者就诊时不能明确或排除ACS诊断^[3]，临床倾向于对这部分患者延迟决策而进行临床观察，并对疑似患者进行ACS相关治疗，从而导致延误或过度诊疗的发生。为了提高急诊胸痛中心ACS的诊断效率，笔者应用心脏评分对入选患者进行评价和随访。 1 资料与方法 1.1 一般资料

入选首都医科大学附属北京安贞医院胸痛中心2012年1月1日至2012年6月1日连续1 200例胸痛患者。胸痛合并显著ST段抬高患者被迅速转入导管室，但这部分患者数据也被纳入研究。研究通过医院伦理委员会同意，并对所有入选患者进行随访。入选标准：以胸痛为主要症状，年龄≥14岁，急诊患者。排除标准：伴有外伤，恶性肿瘤，肝脏疾病，先天性心脏病，仅有心悸和呼吸困难患者被排除。 1.2 方法

心脏评分类似于新生儿阿普加评分，其仅包括基本的临床变量，HEART即参数History,ECG,Age,Risk factors和Troponin首字母缩写。各变量均以0、1、2计分^{[4, 5]}。根据患者就诊时冠心病病史、心电图、年龄、危险因素和肌钙蛋白对入选病例进行评分，每个要素0~2分，总分0~3分为低危，4~6分为中危，≥7分为高危。方法见表 1。入选患者均进行肌钙蛋白检测，每6 h复查一次，HEART评分仅计算第一次抽血结果，ECG收集后由有经验的心内科医生统一进行诊断。所有入选患者同时进行GRACE和TIMI评分。随访通过门诊或电话长期随访，评价患者主要终点即发生MACE事件(包括急性心肌梗死、血运重建、保守治疗、全因死亡) 。血运重建定义为住院行PCI或CABG。次要终点为明确ACS诊断。  1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s) 描述。计数资料以百分比(%) 表示。两组计量资料之间的比较用成组t检验，采用Kaplan-Meier法分析生存率，Log-rank检验生存率差异有无统计学意义。评分方法对不良事件的预测能力分辨度以ROC曲线下面积衡量。以P<0.05为差异具有统计学意义。

表 1 急诊胸痛中心心脏评分方法Table 1 The HEART score used in chest pain patients at the emergency department

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患者包括2012年1月到2012年6月，共有1 225例患者纳入研究，平均60.6岁，男性694例，占57.8%。其中25例失访，其余1 200例患者，随访时间中位数为6.1个月( 四分位数3.6个月、8.5个月) ，最长随访时间12.8个月，患者临床特点见表 2。

表 2 入选患者的临床特点Table 2 The demographics and morbidities of patients

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共249例患者发生MACE事件，其中66例（5.5%）诊断为AMI，183例（15.3%）为不稳定型心绞痛，162例（13.5%）患者行PCI，30例（2.5%）患者行搭桥术，51例（4.3%）患者冠脉造影提示冠脉轻中度狭窄，选择保守治疗。6例（0.5%）患者为心源性死亡，1例患者为低危人群，2例为中危人群，3例为高危人群，2例患者发生非心源性死亡。108例（9.0%）诊断为稳定心绞痛，30例（2.5%）诊断心律失常，肺栓塞8例，主动脉夹层15例，48例（4.0%）为胃食管炎，618例（51.5%）为其他非心因性胸痛诊断。入选患者MACE事件的Kaplan-Meier生存分析曲线如图 1。

图 1 随访患者发生MACE的Kaplan-Meier生存分析曲线 Fig 1 Kaplan-Meier curves for the occurrence of major adverse cardiac events

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无MACE组平均HEART评分（4.1±1.8）；MACE组为（6.4±1.6）。评分在是否发生MACE事件两组中差异具有统计学意义（F=2.29,P<0.01），心脏评分低分组（0~3）414例占34.5%，中分组（4~6）608例，占50.7%，高分组（7~10）178例，占14.8%。随访期间患者发生MACE，其中低分组6例，发生率1.4%; 中分组135例，发生率22.2%; 高分组108例，发生率60.7%。高分组、中分组与低分组比较差异具有统计学意义 (Log-rank ，P<0.01，见图 2)。ROC曲线分析结果显示曲线下面积= 0.83，95% CI：0.80~0.85，P<0.01，显著高于GRACE评分(0.76)和TIMI评分（0.72），见图 3。

图 2 不同心脏评分患者MACE发生率比较 Fig 2 Comparison of MACE rates between patients with different HEART scores

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图 3 三种危险评分方法预测急诊胸痛患者MACE事件的ROC曲线图 Fig 3 Comparison of AUROC between the 3 kinds of score in predictive ability

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心脏评分的使用为急诊胸痛患者提供了一个可靠的危险分层方法，在患者到达医院很短的时间即可根据临床资料进行计算，并且无需借助计算器。本研究心脏评分ROC曲线下面积为0.83，对于预测急诊胸痛患者发生ACS风险具有良好的区分度，该评分计算简单，符合临床思维。 〖JP2〗关于ACS的危险分层目前应用最广泛的是TIMI^[6]和GRACE^{[7, 8]}评分，都是为已明确诊断的ACS患者进行危险分层而设计。与之不同的是HEART评分是针对更广泛的胸痛而设计，其只包括就诊时数据且数据仅限于1个小时之内，该评分目前已被前瞻性研究证实。TIMI或者GRACE评分参数中都不包括冠心病病史，指南建议冠心病病史作为诊断依据之一。其他评分如PURSUIT^[9]、FRISC^[10]不包含肌钙蛋白水平，目前已经很少使用。 　　GRACE评分是一个很好ACS风险预测模型，在急诊室中其不利之处是该评分只能通过计算机完成，且该评分为ACS患者设计而非所有胸痛患者，在使用GRACE评分时笔者发现一点，年龄在GRACE评分中影响较大，虽然高龄与更高的病死率相关，但对临床治疗决策的影响还存在疑问。TIMI评分应用于临床已有近15年，其相对易于计算，可应用于临床鉴别高危ACS患者，使之从侵入性治疗手段中获益。但TIMI评分对胸痛患者的区分度尚有争议，Than 等^[3]进行了一项包括亚太地区9个国家14个胸痛中心的前瞻性多中心研究，发现9.8%患者入院２ h TIMI评分为0，而这些患者4周MACE发生率为0.9%。因此当比较GRACE,TIMI 和HEART评分在急诊胸痛中心的应用时，HEART评分具有较好的准确度。本研究心脏评分ROC曲线分析结果亦显示曲线下面积0.83，高于GRACE评分(0.76)和TIMI评分(0.72)。而GRACE和TIME评分对于CCU中ACS的危险分层中则较为有效。　　　 临床应用危险评分对于胸痛患者的诊疗策略给予直接的指导^[12]，超过三分之一的患者心脏评分在0~3之间，MACE风险仅为1.4%，这部分低危患者可省去多余的检查和治疗。在北美洲低风险患者的回顾性研究，发现心脏评分≤3的患者中MACE风险为0.6%，心脏评分可以实质性的减少低危人群的过度诊疗^[11]。心脏评分7~10的高危患者在研究人群中占14.8%，其MACE风险为60.7%，这部分患者可能需要积极进一步的干预，如介入治疗。当然，一些高危患者依然需要重复进行肌钙蛋白和心电图以明确诊断。 　总体来说，心脏评分为急诊胸痛患者提供了快速和可靠的危险分层，心脏评分不需要借助计算器，三分之一的患者为心脏评分低危患者，可排除98%以上短期内发生MACE的可能，在这些患者中，倾向于采取更为保守的治疗策略，在心脏评分高危患者中MACE发生率较高，倾向于采取更积极的治疗策略。