急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床上常见的急危重症。肾功能是影响AMI患者长、短期预后的独立危险因素^[1]。研究报道，AMI患者为住院期间发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的高危人群，其发生率约为7.1%～22%^{[2, 3, 4]}。 当AMI并发心源性休克(cardiac shock，CS)时，AKI发病率更可高达55%^[4]。AKI的发生不仅会延长患者住院周期，增加住院费用，更重要的是会大大增加患者病死率^{[2, 3, 4]}。然而目前国内外关于AMI患者发生AKI的研究相对较少，大多为回顾性、小样本、单中心的临床研究，且前期研究中并未使用统一的AKI的诊断标准。现拟对AMI患者发生AKI的诊断及分级标准、危险因素、早期生物学标志物及预防措施等方面进行介绍。

一直以来，对于AKI的定义都缺乏统一的认识，不同的国家、不同的医院都在根据不同的指标定义AKI，例如血清肌酐值、肌酐清除率、尿量、肾小球滤过率等等，这为AKI的诊断、治疗效果评估等方面都带来了巨大的不便。为了将诸多定义版本统一，以便更好地进行诊断和治疗，2002年美国肾脏协会透析质量指南(ADQI)确定了AKI诊断的RIFLE(risk of renal dysfunction; injury to the kidney; failure of kidney function; loss of kidney function; end-stage kidney disease)标准^[5]，即将AKI的发展过程划分为肾损伤危险、肾受损、肾衰竭、肾功能丧失、终末期肾病5个阶段。但该分级并未明确提出AKI这一概念，且未考虑年龄、性别及种族等因素对血肌酐的影响。

2005年9月由国际肾脏病学会(ISN)、美国肾脏病学会(ASN)、美国肾脏病基金会( NKF)及急诊医学专业来自全球多个国家和地区的专家组成了Acute Kidney Injury Network(AKIN)专家组，决定将急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)改称为急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)，并提出AKI共识，将AKI的定义为不超过3 个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常^[6]。诊断标准为：肾功能突然地减退( 在48 h内)，SCr绝对值升高≥26.4 μmol/L(0.3 mg/dL)；或SCr较基础值升高≥50%;或尿量减少 ^[6]。AKIN新诊断标准与RIFLE诊断标准相比，强调了AKI诊断的时间窗48 h，并且提出了血肌酐绝对值上升≥26.4 μmol/L(0.3 mg/dL)即可诊断，而不仅仅局限于与肌酐基础值比较，这一新标准提高了诊断的灵敏性，更有利于AKI的早期诊断与治疗。但该标准发表于2007年，故有较多前期研究并未按照此标准进行研究。

2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)结合RIFLE及AKIN标准提出了新的AKI国际定义，并在近年来相关研究中得到广泛应用——即48 h内SCr≥0.3 mg/dL(与AKIN相同)，或7 d内SCr较基础值升高≥50%(与RIFLE相同,允许了相对缓慢的血肌酐上升趋势)，或尿量减少 持续6 h；需指出，该标准还适用于小儿及对比剂肾病患者^[7]。

AMI后AKI发生的病理生理机制非常复杂，因此到目前为止并未完全研究清楚。现阶段普遍认为肾灌注不足导致的肾缺血是主要病因。目前推测AMI后的AKI主要与两个因素有关：潜在的肾缺血(继发于心功能不足、肾动脉粥样硬化)和肾储备减退；此外，炎症介质的激活、肾毒性物质(如抗生素、对比剂、利尿剂)和内皮损伤(如肌红蛋白等)也起了一定作用^{[8, 9]}。

早期关于AMI后AKI的临床研究相对较少，大多研究用“肾功能恶化(worsening renal failure，WRF)”进行描述，美国学者统计8年内AMI致AKI发病率进行流行病学调查发现，即使目前对于AMI患者早期再灌注水平较前明显提高，仍有近1/4的AMI患者住院期间发生了AKI^[10]。发生AKI不仅仅增加了心血管事件的风险，其对于预后的影响较基础肌酐值更为重要^[11]。笔者对国内外文献进行总结，进而对AMI后AKI相关危险因素进行阐述^[12]。主要相关危险因素包括以下几方面。

高龄、女性、既往心肌梗死病史、既往充血性心力衰竭、既往糖尿病、心血管疾病、慢性肺病及高血压病史、既往行PCI术、既往行冠脉搭桥术、慢性肾脏病、吸烟史、冠心病家族史、发病至前往急诊科的时间延迟等。

贫血、血糖升高、尿酸增高、血脂紊乱、NT-proBNP升高、Killip分级>2级、糖化血红蛋白升高、左室射血分数(LVEF)减低、住院期间发生充血性心力衰竭、心源性休克、心搏骤停、心室纤颤、严重的心动过缓/安装临时起搏器、心房纤颤、使用主动脉球囊内反搏术、行冠脉搭桥术、造影剂使用。

早在2005年，以色列学者Goldberg等^[12]即发现STEMI患者合并慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)住院期间的病死率为肾功能正常患者的2.8倍，而STEMI患者住院期间发生WRF的病死率为肾功能正常患者的11.4倍，出院1年的病死率分别是未发生组患者的7.2倍。美国学者Parikh等^[13]对147 007例AMI患者进行回顾性研究表明AMI患者发生AKI是影响长期预后的独立危险因素，且与SCr升高程度正相关，此外LVEF与AMI患者的长期预后也明显相关。日本学者对141例STEMI患者进行研究显示外周血白细胞(WBC)≥13 000×10⁹ L^-1、年龄≥70岁、eGFR＜60 mL/min、既往有高血压病史、女性及前降支病变为住院期间发生AKI的独立危险因素，研究同样表明住院期间发生AKI是院后发生主要不良事件的主要独立危险因素^[14]。希腊学者Lazaros等^[15]对447例AMI患者进行研究同样发现年龄、LVEF及外周血白细胞总数升高是住院期间发生WRF的独立危险因素；随访1年后发现发生WRF组患者病死率明显高于非WRF组(37.5% vs .6.3%)，随访结果显示，住院期间发生WRF、NT-pro BNP升高、LVEF降低及入院时舒张压升高是影响出院1年全因病死率的独立危险因素。巴西学者Queiroz等^[16]对406例急诊入院的STEMI患者发生AKI的危险因素进行研究，发现年龄≥65岁、入院时心率＞80次/min及≤50次/min、入院时Killip分级、住院期间未使用β受体阻滞剂及再灌注时间≥120 min均为AMI患者发生AKI的独立危险因素。德国学者Shacham等^[2]研究提示高龄、既往高血压病史、CKD病史、LVEF降低是AMI患者发生AKI的独立危险因素，研究同样发现发生AKI患者不仅院内并发症及病死率明显升高，5年内全因病死率更较无AKI者明显升高(29% vs .6%)。韩国学者Kim等^[17]的报道同样指出糖尿病病史、LVEF减低、较低的血红蛋白水平是发生AKI的独立危险因素，此外还发现AKI的发生是1年内发生主要心血管不良事件的独立预测因子。2014年，美国NCDR Cath-PCI Registry统计了3年内985 737例接受PCI治疗的AMI患者发现，即使目前对于AMI患者早期再灌注水平较以前明显提高，发生AKI患者仍达7.1%，且其与院内病死率密切相关——无AKI患者、有AKI患者及合并心源性休克患者病死率分别为0.5%、9.7%、34%，该研究还观察到造影剂剂量大于70单位、年龄每增大10岁、既往CKD、心血管疾病、心力衰竭、糖尿病病史、病程中发生心搏骤停、心源性休克、充血性心力衰竭、贫血、使用IABP均为发生AKI的独立危险因素^[3]。

根据KDIGO的诊断标准，血肌酐与尿量是目前临床诊断AKI的常用指标。但血肌酐对于肾功能的轻微改变并不敏感，且受许多其他因素影响，因此并不是一个理想的指标^[18]。这严重影响了AKI的早期诊断与治疗。因此研究者开始寻找敏感度和特异度更好的AKI生物学指标。近年来，对AKI进行了大量的研究，发现了敏感度和特异度较高的生物学指标，包括中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(cyatatin C，CysC)、肾损伤分子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)、白介素-18(interleukin-18，IL-18)、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)等^{[19, 20]}。Hsiao等^[21]对96例AMI患者进行血清学检测发现，NGAL、IL-6、IL-18、CysC分子表达水平与AKI发生有正相关性，其中血清CysC水平可能是更为重要的AKI 预测因子，该研究报道CysC>1 364 mg/L为预测AKI特异度和敏感度较高的界值，有待临床进一步探讨。Torregrosa等^[22]对193例接受PCI诊断与治疗的ACS或心力衰竭患者尿液NGAL、KIM-1、人肝型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)水平进行检测提示，在接受PCI治疗12 h后KIM-1对AKI发生预测价值较高。但目前关于AMI所致AKI的早期生物学指标的研究尚十分有限，且均为小样本量研究，难以在临床应用与推广。

由于对AMI后AKI的治疗仍缺乏有效手段，其一旦发生，不仅会带来很严重的后果，而且很难被逆转，因此预防其发生就显得尤为重要，其中识别高危患者至关重要。可以运用预警评分系统为AMI患者评分筛选出高危患者，尽量去除危险因素后决定下一步治疗方案。但目前临床尚无公认的评分预警系统，仅Queiroz等^[16]通过对406例STEMI患者进行分析建立了STEMI后AKI的评分预警系统，该研究显示：年龄≥65岁、入院时心率＞80次/min及≤50次/min、入院时Killip分级、住院期间未使用β受体阻滞剂及再灌注时间≥120 min均为AMI患者发生AKI的独立危险因素，并赋予评分，评分越高，AKI发生率越高。但该评分系统样本量小，且均为STEMI患者，临床应用上存在一定局限。

对于已经发生AKI的患者，目前多采用改善心功能、维持水电解质平衡、利尿剂、肾剂量多巴胺治疗。但也有研究表明速尿与多巴胺并无肾脏保护作用。Lassnigg等^[23]进行的一项随机、双盲、对照研究中，126例患者被随机分为三组:接受肾剂量多巴胺组，使用速尿组和安慰剂组，结果发现，与安慰剂组相比，速尿的使用不但没有起到肾脏保护作用，反而导致肌酐清除率下降，AKI的发生率随之升高，而多巴胺也未在肾脏保护方面表现出任何益处。

近年研究显示，高血糖、未使用β受体阻滞剂为AMI后AKI的独立危险因素，笔者推测早期降糖治疗及早期使用β受体阻滞剂可能为预防AKI发生的治疗措施，但目前尚缺乏临床证据^{[16, 24]}。除此之外，也有研究表明非诺多泮、N-乙酰半胱氨酸、脑钠素等药物对肾脏有保护作用，但都缺乏循证医学证据，仍需大规模临床试验证明其有效性^{[25, 26]}。

当AMI后AKI的药物治疗效果欠佳时，肾脏替代治疗就成了必不可少的手段，何时开始肾脏替代治疗，时机的把握非常重要，目前尚无相关研究。在心力衰竭或心脏手术后AKI患者，治疗性或是预防性应用肾脏替代治疗目前仍存争议。

肾脏替代疗法目前常用的方式有：间歇性血液透析(IHD)、腹膜透析(PD)和连续性肾脏替代治疗(CRRT)。IHD可在短期内缓解危重患者症状，但对血流动力学影响较大。PD对血流动力学影响小，但透析的效果相对较差。CRRT治疗过程中血流动力学稳定，溶质和水分的清除能力强，能有效纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，其强大的液体清除能力使其不存在输液限制，允许全量营养的输入，能够最大限度地提供营养支持，此外通过弥散、对流和吸附过程，还可以清除炎症介质和内毒素，削弱炎症反应，调整免疫稳态，改善脏器功能^{[27, 28]}。因此CRRT已成为治疗心血管疾病包括心力衰竭及心脏手术等并发AKI患者的重要治疗措施之一，对于AMI所致AKI患者，CRRT应用时机、疗效目前无循证医学证据，尚需进一步研究。

AKI是AMI的重要并发症之一，其发生率逐年增高，并且增加了患者的住院时间、费用及病死率。目前多国均展开了关于AMI患者并发AKI的研究，但大多研究主要集中于发生了AKI对长、短期预后的影响方面，且多为单中心、小样本、回顾性研究。而关于AMI患者发生AKI的病理生理机制仍不太明确。AKI是AMI患者长、短期病死率增加的原因还是表现目前并不确切。研究发现高龄、CKD、充血性心力衰竭、糖尿病、心源性休克、贫血、LVEF降低等为AMI后AKI的危险因素。近几年发现的一些新的生物标志物如NGAL、CysC、KIM-1等，可以对AKI实现早期诊断，早期治疗。虽然研究表明某些药物对AKI有治疗作用，但还存在争议。因此早期识别高危患者，尽可能采取措施预防其发生就成了临床工作的重点，相关评分预警系统、预防及干预手段等均需要进一步研究。