中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (7): 700-703
重视急性胸痛的危险分层,优化急性胸痛管理流程
江慧琳, 陈晓辉     
510260 广州,广州医科大学附属第二医院急诊科
1 急性胸痛患者危险分层的意义

急性胸痛(chest pain)是急诊室患者就诊的主要原因之一[1, 2]。据美国统计急诊室胸痛患者大概超过800万人次/年,占总急诊患者5.4% [1]。胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛,其中心源性胸痛危害最大,致死致残率高,急诊室内急性胸痛诊治的主要目标在于准确识别这类患者,以完善相关检查,及时予以治疗,以减少、避免不良心血管事件和致死性心律失常的发生,提高患者的生存率及预后。然而胸痛患者病情轻重不一,急诊医师的责任是使低风险患者避免治疗过度,减少患者和社会的经济负担,减少和避免医疗资源的浪费;高风险患者可以得到及时、有效的治疗,改善预后,使有限的医疗资源得到有效的应用.但是能否对每一位急诊胸痛患者进行准确分诊和分流,是急诊医师面对的一个重要的挑战。我国CHINA-PEACE研究显示[3, 4],我国的急性胸痛诊断还存在以下问题:诊断流程不规范,20%的患者出院诊断可能存在错误;治疗欠规范,过度治疗和治疗不足的问题同时存在,只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗,接近60%的低危患者接受了介入性的检查和治疗,而2/3的高危患者没有接受介入检查。因此,如何对急性胸痛的患者进行准确危险分层和分级治疗?面对这一挑战,越来越多的诊断策略和方式被运用于优化急性胸痛的管理流程,其中包括,胸痛中心或单元的建立(chest pain center/unit),危险分层评分(risk score)的应用,加速诊断方案(accelerated diagnostic protocol,ADP)的提出。

2 优化急性胸痛管理流程的策略 2.1 胸痛中心的建立

胸痛中心通过多学科(包括急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科)合作,为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。该通道通过提供规范、快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效地分类治疗,从而提高早期诊断和治疗急性冠脉综合征(ACS)的能力,降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生,并准确筛查出心肌缺血低危患者,达到减少误诊和漏诊及过度治疗,以及改善患者临床预后的目的[4]

全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立,至今美国“胸痛中心”已经发展到5 000余家。目前我国医院有100多家胸痛中心获得认证[5]。胸痛中心成功的关键是采用统一规范的诊断和管理流程,尽量减少患者由于就医和急诊本身造成的各种延误。

研究显示,胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数、减少不必要的检查费用,改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一[6, 7, 8]。与传统住院救治方案相比,采用快速、标准化的诊断方案可以使胸痛中心对胸痛患者的评估更快和更准确,而医疗费用只有传统方法的20%和50%[8, 9]

2.2 急性胸痛危险评分的应用

目前应用于急性胸痛危险分层的评分系统很多。国际上比较常用的危险评分多来源于ACS的危险分层,大多并非针对急诊室内急性胸痛患者,但对于急性胸痛患者的危险评估,国际和国内的指南多借用这些评分,目前常用的评分有TIMI评分(the thrombolysis in myocardial infarction)和GRACE 评分(global registry of acute coronary events),这两个评分被多个指南推荐应用[10, 11, 12],同时值得注意的是,大多数的危险分层方案都是基于ACS为基础以评估高危的患者,对于低危胸痛患者的识别能力不足,因此,本文还介绍一个专门针对急诊急性胸痛的危险评分——HEART 评分。

(1)TIMI 评分 TIMI 评分是一个广泛应用并被高度评价的用于胸痛患者危险分层及预测预后的危险评分系统[13, 14]。根据ACS疾病谱亚群其评分有所不同,主要有针对STEMI的 TIMI 评分和UA/NSTEMI的TIMI 评分的两个评分系统,推荐用于急诊急性胸痛患者危险评分为UA/NSTEMI评分系统,该评分共有7个项目,每个项目1分,总分是0~7分(表 1) 。此评分所有数据来自心电图和临床特征,简单而且容易获得,适合于急诊室的应用,TIMI评分已被证实能准确地对高危胸痛患者进行危险分层和预测其长期和短期不良心血管事件发生率(MACE)[13, 15, 16]。但该评分也有其不足之处,其中“冠脉狭窄≥50%”一项对于缺乏冠脉影像资料的患者来说,预测效能可能欠佳。此评分系统未纳入某些与心肌损伤预后不良等相关的因素(Killip分级、血压、脉搏),这可能会降低其准确度[17]。此外,对于TIMI 评分最低的患者(如TIMI评分0~1),额外的风险分层仍然存在的,因为在此组中的事件发生率不可以忽略不计[18, 19]。香港中文大学进行了一项关于TIMI评分预测急诊室胸痛未明中国患者MACE的研究显示,绝大部分发生MACE的胸痛患者TIMI评分都升高,但是仍有4.3%TIMI评分为0~1分的患者30 d内发生了MACE。可见,TIMI评分不能完全准确地预测低危患者的30 d MACE的发生率[20]

表 1 TIMI评分

评分项目

分值
(1)年龄≥65岁 1
(2)≥3个冠脉疾病的危险因素(冠脉疾病的家族史、

高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟)

1
(3)过去7 d里曾服用过阿司匹林 1
(4)冠状动脉明显狭窄(≥50%) 1
(5)过去24 h内有2次心绞痛 1
(6)首次心电图ST段变异≥0.5 mm 1
(7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和

CK-MB)

1

(2)GRACE 评分 GRACE评分来源于前瞻性多中心的临床研究,研究对象是全球的ACS注册患者,适用人群广泛[21]。GRACE评分对ACS患者进行连续性地全面评估,有入院时(in-hospital GRACE)评估和出院时及长期预后(long-term GRACE)评估[22, 23],符合临床ACS患者的管理要求。GRACE评分变量涵盖了年龄、心率、血压、Killip分级等多项心血管独立危险因素,而且GRACE评分全部变量均为客观指标,结果不受研究者的主观思维影响。 尽管有研究表明GRACE评分精确度高于TIMI评分[24, 25],但是,由于其项目多,使用比较复杂,计算时需借助计算器或GRACE评分的在线软件系统[21]。研究项目中包含有肌酐的测定,并非所有患者都有此项检查结果,因此,缺失数据较多,Lyon等[26]的研究中急诊室胸痛未明患者仅有76%的病例能完成此项评分。因而,GRACE评分用于急诊胸痛患者的危险分层有一定的限制。

(3)HEART 评分 HEART 评分共有5个变量,分别为:病史(history)、心电图(ECG)、年龄(age)、危险因素(risk factor)、肌钙蛋白(troponin)。HEART评分数据是来源于荷兰4所医院共2 161例急性胸痛患者的一项回顾性多中心的研究[27]。HEART评分是首次以急诊室胸痛患者为研究对象的危险评分。此评分最大的优势在于“病史”这一项,将典型的ACS症状纳入了考虑范围,更符合胸痛患者的早期危险分层流程。HEART评分每个变量有3个分级,得分分别是0、1、2分,不同于TIMI评分仅是二元变量无权重程度之分,而比GRACE评分更为简单。HEART的系列研究结果认为,HEART评分既能识别低风险患者让其早期安全出院,也能发现潜在高风险患者以利于得到早期介入治疗。HEART评分在0~3分,发生MACE为0.99%,建议该类患者出院观察;评分为4~6分,MACE为11.6%,建议该类患者留院观察;当HEART评分为7~10分时,MACE达65.2%,建议该类患者住院治疗[27, 28, 29, 30]。同时,HEART 评分对于TIMI评分为0患者的预后也同样具有很好的预测效能[29, 30]

2.3 急性胸痛2 h快速诊断方案 (2 h ADP)

2 h ADP是由亚太地区9个国家和地区参与进行的ASPECT研究提出一种新的筛查方法[30],可对胸痛患者进行危险分类,可在急性胸痛患者入院后2 h识别短期MACE,此方案最主要特点是迅速(只需2 h),经济(采用TIMI评分、心电图、单项cTNT二次)就可以识别出低危胸痛病例[31, 32]。按照ADP分类为阴性(心电图+TIMI计分+肌钙蛋白均阴性)的患者,预测其30 d无MACE事件的敏感度和特异度均达到99.7%。从而在整体上缩短胸痛患者的留院观察时间,减少医疗资源的浪费,该方案值得借鉴和推广,但是也存在一些争议。因为这种ADP分类方法并不完美,由于在整个研究人群中,ADP阴性的患者比例甚低,仅为19.8%,仍有81.2%的患者经ADP识别为阳性需要留院观察。而且,ADP阳性的患者中,30 d MACE发生率仅为19%,30 d无MACE率达81%。因此,主要是ADP阴性率低;对于ADP阳性的病例,此ADP方法也未能给出高效的鉴别和危险分类方法。

3 展望

一个完善的急诊胸痛的危险分层策略,不仅可以识别高危胸痛患者,准确评估其预后,以避免临床的治疗不足,同时也可以识别低危胸痛患者,避免对其的过度诊断和治疗,使医疗资源合理利用,因此,这是临床科研工作者所面临的一个新挑战。同时将急诊急性胸痛危险分层策略在临床标准化运用,有助于提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力,但这将是另一项任重道远的工作。

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