2015年5月21日，欧洲《急性心力衰竭院前和院内早期处理共识》(以下简称“新共识”)公布，该共识由欧洲心脏学会(European Society of Cardiology,ESC)、心力衰竭委员会(Heart Failure Association,HFA)、欧洲急诊学会和理论急诊医学会联合制定^{[1, 2]}。与之前发表的欧美及我国指南比较^{[3, 4, 5]},新共识指出，其目的不是替代目前指南，而是为急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)早期医院处理提供当前视点，根据最新资料，基于专家建议，为临床医生和其他相关专业工作者提供指导。新共识特别强调了“及时治疗”的理念，并将该理念贯穿新共识始终，对于AHF院前和急诊科及时救治提出的建议亮点颇多，部分内容已在2014年英国国家卫生与临床优化研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)发表的急性心力衰竭指南中有所体现^[6]。为了进一步促进我国急诊科和院前急救对AHF的诊治工作，特对新共识做简要介绍和解读。

新共识中，AHF定义为：心力衰竭(以下简称“心衰”)症状急性发作或加重，并伴有血浆脑利钠肽水平的升高。与以往相比，该定义强调了脑利钠肽的价值。流行病学方面，新共识通过分析以往大型研究中AHF临床特点指出，与住院患者比较，急诊或院前AHF的特点在于，绝大多数患者的血压正常或升高，伴有肺淤血症状和体征，而不是低心输出量(表 1)。新共识通过对流行病学特点的分析，奠定了其院前和急诊阶段AHF治疗推荐的理论基础。

以往国内外指南已指出，AHF是大于65岁患者住院的主要原因，其中约15％～20％为初发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。AHF预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60％。新共识强调，和其他疾病处理不同，目前AHF处理大部分基于缺乏有效证据的专家意见，例如，在2012年ESC/HFA急慢性心力衰竭指南中，仅有一个推荐的证据来源级别为A，少部分为B，大部分为C。

新共识指出，研究表明，尽早接受治疗会有更多的潜在获益，不幸的是，AHF的治疗直到近期才认识到这一点，部分是由于AHF一系列症状的多样性。AHF获得早期治疗的方式之一在于，院前即开展急救。例如：许多诊断方法和技术手段可以应用在到达急诊科的院前阶段，如救护车上，包括脑利钠肽的床边快速监测。

AHF患者在院前阶段，可以从如下方面获益：尽早进行无创监测，包括血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；根据临床情况决定是否氧疗，若血氧饱和度<90%，常规氧疗；呼吸困难的患者给予无创通气，即使诊断不明确，因为这种措施可以降低气管插管几率，并且改善近期预后；对院前无创通气方式而言，持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)更具有可操作性，因其操作更为简单，所需的技术培训和设备支持也相对较低；根据血压和/或充血的程度决定是否应用药物血管扩张剂和/或利尿剂(如呋塞米)；应尽快转运患者至最近的有心血管病房和/或CCU/ICU的医院。上述推荐措施突出了欧洲专家在AHF诊治理念上，越来越强调“急救战线前移”，突出“及时治疗”。

(1)初始评估 关键的第一步是判断心肺状态，根据呼吸困难程度、血流动力学情况以及心脏节律。为了帮助判断这些，需要记录以下评估结果：客观的评估呼吸困难严重程度，包括呼吸频率，对仰卧位的耐受程度，呼吸费力及缺氧的程度；收缩压与舒张压；心率和节律；客观的评价、提问和低灌注相关的症状或体征(手足发冷，脉压变小，精神状态)。可以利用“严重程度评分”进行初始评估，评估为高危的患者不必等待实验室检查等结果，即应尽快开始抢救。显然，新共识再次强调了“及时治疗”的理念，突出根据“严重程度，而非诊断”开始治疗，与急诊界特别强调的“先救命，后辨病”的理念不谋而合。

(2)心电图 在AHF患者中，心电图经常异常，且无特异性的临床价值，但是必须排除ST段抬高型急性心肌梗死。

(3)实验室检查 检测血浆脑利钠肽(BNP、NT-proBNP或者MR-ProANP)水平，把AHF从非心原性的急性呼吸困难患者中鉴别开来。接下来应该进行的其他实验室检查：肌钙蛋白，BUN(或尿素)，肌酐，电解质，血糖和血常规。D-二聚体在怀疑急性肺栓塞患者中应该进行检测。常规血气分析是不需要的，主要应用于氧合不能通过脉搏血氧饱和度监测的患者、合并心源性休克的、合并急性肺水肿或既往有慢性阻塞性肺疾病史的患者

(4)胸部X线检查 胸部影像学检查是应用最广泛的方法之一，在评估AHF伴有肺静脉充血、胸腔积液、以及间质水肿或者肺泡水肿时是最特异的指示指标。胸部X线在排除其他原因导致的呼吸困难方面也很有效(例如肺炎，与PCT检查一起)，然而在接近20%患者中可能是正常的，限制了总体敏感度。

(5)床旁超声检查 即时的超声检查在绝大多数病例的初始评估中并不需要，除非发生血流动力学不稳定。在所有呈现心源性休克的患者中，即时的超声检查是必须的。床旁超声检查可以提供额外的信息，例如，直接可见的间质水肿，但必须由有丰富经验的人员完成，否则可能误导。床旁超声可提供大致心脏功能的评估，快速鉴别心包积液，或者在呼吸困难发生时血流动力学异常的其他原因。

(1)氧疗和机械通气支持 SpO₂低于90%时应考虑氧疗，出现呼吸窘迫的患者建议尽早给予无创机械通气。无创通气可改善呼吸窘迫，并降低机械通气气管插管率。若出现酸中毒或高碳酸血症，尤其对于既往有慢性阻塞性肺疾病病史或出现疲劳的患者，无创通气首选压力支持-呼气末正压通气(pressure support- positive end-expiratory pressure，PS-PEEP)模式。

(2)利尿剂 所有AHF患者，均可以考虑静脉给予20~40 mg呋塞米作为初始治疗。其中，初发AHF或未应用利尿剂维持的患者，可静脉给予呋塞米40 mg；持续性心衰或口服利尿剂维持治疗的患者，可给予与口服剂量相当的呋塞米快速静注。

(3)血管扩张剂 静脉血管扩张剂是AHF患者第二位常用药物。目前达成的共识是，收缩压正常或轻度升高(≥110 mmHg)时，可静脉给予血管扩张剂作为初始的对症治疗，亦可选择舌下给予硝酸酯类药物。收缩压低于110 mmHg时则不推荐使用。

(4)慎用药物 除心源性休克之外，AHF不推荐常规使用阿片类药物；拟交感神经药物或血管收缩药物作用有限(心源性休克除外)，仅适用于虽血容量充足但仍有持续性低灌注状态的患者；当收缩压>110 mmHg时不推荐应用血管收缩药物；合并心房纤颤时，推荐可静脉给予强心苷类药物快速控制心室率。

(5)循证口服药物治疗 对于因慢性心衰失代偿而出现AHF的患者，应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗，除非患者存在血流动力学不稳定(收缩压<85 mmHg；心率<50次/min)，高钾血症(血钾>5.5 mmol/L)或严重肾功能损害。特别是Β受体阻滞剂，除心源性休克外的AHF患者可安全地继续应用。对初发AHF患者，应在血流动力学稳定后尽快启用循证口服药物治疗。

新指南指出，AHF住院治疗出院后病死率和再入院率很高，大部分研究关注如何识别高风险患者并给予更好的管理，从而降低再入院率和病死率。而对于急诊科低风险的AHF患者，我们知之甚少。尽管高达50%的AHF患者经过短暂留观后可以离开急诊，但是，实际上有大约80%的患者被收入病房。这需要进一步探讨，以避免不必要的住院和减少再住院率。

出现上述现象的原因之一在于，缺乏行之有效的评价策略，评估急诊科的AHF患者，导致急诊医生将大部分患者收入院。AHF是需要包括急诊医生、心脏医生、重症医生、护士和其他医护人员共同协作，提供快速服务的一个综合征。事实上，和其他专科的重症监护单元相比，AHF的患者病情往往更重、更复杂，因此，强调参与AHF的管理者需要更多的经验。改善AHF急诊救治现况的出路在于，加强管理和多学科协作。新共识对急诊治疗后评估、急诊出院标准、住院标准进行了介绍，但也指出，上述建议仍需进一步研究探讨，限于篇幅，本处不做详细介绍。

需要指出的是，欧洲新共识对该方面问题的关注，基于其心衰管理方面的研究成果和多年实践经验积累。2006年的数据显示，至少60%的欧洲国家拥有心衰管理机构，其中瑞典、挪威、丹麦、荷兰、苏格兰等7个国家和地区的医院心衰管理机构普及程度超过30%。近十余年来，欧洲心脏病学会发布的多部心衰指南均指出，心衰管理机构有助于提高心衰患者生存质量，减少再入院率和花费，减少病死率，肯定了其在急慢性心衰患者救治中的重要作用。心衰管理机构包括多种类型：心衰门诊、心衰单元、急性心衰观察单元、急性心衰单元(acute heart failure unit,AHFU)、心衰中心等。广义上的AHFU，可以把所有AHF患者做为目标人群；而急性心衰观察单元，设于急诊科内部，主要是为轻-中度急性心衰患者提供短期治疗,并将重度心衰患者尽快分流收入院；高级心衰单元或设于重症监护室的心衰单元，则以重度心衰患者为服务人群，可以提供更专业和更高级的治疗手段。研究发现，对收入急诊科急性心衰观察单元的患者，采用快速处理的原则，可以有效减少住院天数，提高床位利用率。

新共识还包括了心源性休克、AHF住院治疗的相关内容，限于篇幅，本文不再讲述。综上所述，新共识至少有以下5个方面的亮点：(1)急诊和院前AHF患者不同于住院患者的临床特征——绝大多数血压升高或正常；(2)急救战线前移的理念：强调尽早开始治疗——院前即开始，先救命后辨病；(3)急诊评估：初始评估要体现先救命、后辨病原则，不必等待BNP等的检查结果，实验室检查中血气分析非必要手段，影像学中，应合理应用X线与超声；(4)急诊治疗：首选利尿剂，次选血管扩张剂，不常规使用吗啡，除心源性休克外，通常不应用正性肌力药物及缩血管药物，口服药物应结合病史及血压、肾功能、心率、电解质等的结果，酌情应用；(5)急诊管理：诊治不足和过度住院都是需重点面对的问题，应加强AHF的急诊管理，开展多学科协作，急诊出院标准有待临床研究验证，AHFU建设可能是未来重要发展方向。

特别需要指出的是，AHFU做为一种系统的规范化医疗管理模式，针对AHF患者，应包括从院前急救到住院期间的系统管理，是AHF的全程管理，而不是一种疗法，它可通过规范和优化救治流程，减少AHF漏诊、误诊，降低致死致残率，减少不必要的住院。关于AHFU，欧洲已有丰富的经验，而我国，除了山东大学齐鲁医院急诊科于2014年正式成立“急性心衰单元”和“山东省急性心衰单元协作组”之外，其他地区急诊科尚少见，或已初步开展工作，而尚未正式建立该管理单元。因此，如何改善AHF的急诊管理，促进其早期救治，改善预后，并降低医疗费用，在中国仍任重道远。

数据显示，急诊科约80%的AHF患者被收入院治疗，住院的AHF患者中80%来自急诊科。因此，急诊科在改善AHF患者的诊治及预后工作中起着十分重要的作用，尚需广大急诊同仁共同努力。