模拟患者(simulated patient，SP)，又称标准化患者(standardized patient，SP )是由Barrows于1968年提出。模拟患者或标准化患者指那些经过标准化、系统化培训后，能较准确表现患者实际临床问题的正常人或患者。SP的使用可进行真实的评估或对临床技能进行客观评价^[1] ，SP从患者的角度为学生提供反馈^{[2, 3]}。SP主要应用在客观结构化临床考试(objective structure clinical examination，OSCE) 中，这是1975年由英国人首先提出的一种客观评估学生临床能力的考核方法。20世纪90年代初期才引入我国，将SP用于学生考核仍处于起步阶段^[4]。

因为急诊患者往往从考核医院的急诊留观室、急诊ICU选择，因而常常会出现选择好的患者随时离院、病例欠典型、合并多种疾病、病情轻重不一，从而造成对考生成绩欠公平等问题^[5]。又因为现今患者及家属自我保护意识日益提高。多数患者不愿意配合医生教学、考试工作，使临床教学和考试陷入了两难境地。因此更加需要SP这种教学与考核模式的出现。于是从2012年起我们初步开始将SP应用到实习医学生的考核中，并且取得了较好的效果，现将具体情况汇报如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择新疆医科大学2007级临床医学专业急诊科实习生80名，随机(随机数字法)分为两组，一组40人为实验组，另一组40人为对照组。两组学生在学习成绩、性别比例方面均无差异统计学意义。由两名经验丰富的教师进行带教并参与考核。

1.2 研究方法 1.2.1 考核内容的选择

学生实习考核内容包括：心搏骤停、急性心肌梗死、农药中毒、感染性休克、急性脑梗死、化脓性脑膜炎、气道异物阻塞、自发性气胸、重症肺炎、气体中毒。这些病例的脚本是由各学科专家根据急诊病例特点，参考相关文献并按实际的临床环境进行编写的^{[6, 7, 8]}，具有较好的评估和考核属性。 1.2.2 SP的选择

招募10名志愿者，要求语言表达能力较好，平均年龄39岁。这10名人员均是有较高医学知识的医学人才。在考试之前，对SP进行了病例表演、反馈等方面的培训，并给予评分的标准，以供40名(实验组)在我学院临床实习生进行OSCE考核。每一名实验组同学考核结束后都会得到SP即时的反馈，指出学生在问诊及查体中的不足。 1.2.3 考核安排

SP使用的评分量表评价学生的表现，量表项目均采用2003年国际医学教育组织(Institute for International Medical Education，IIME)在中国8所医学院试点全球医学教育基本要求(GMER)时的所用方案^{[9, 10]}。该评分量表的信度、效度已被检验和接受。具体内容如下。

问诊评分包括三个项目：(1)采集病史的能力，包括向SP提出问题、用合理的顺序来发问，从而收集病史信息，并对相关内容进行适当的总结；(2)沟通技能，从患者处获取信息能力，在患者提供信息时要保持友好的行为举止，鼓励患者多提问，避免使用医学专业术语；(3)医德医风，即与患者建立良好、和谐的医患关系。

体格检查总体评分也包括三个项目：(1)全身各系统查体；(2)根据患者的症状，进行针对性的专科体格检查；(3)查体技巧，用视、触、扣、听的方法进行查体，同时与患者进行语言沟通，询问患者的感受。

对照组40名同学按照传统考核方法参加考核，使用病例与实验组相同。考核开始后对照组的学生逐一进行模拟采集病史及临床体格检查，考核过程中使用仿真人体模型。考核完毕后，由教师协助补充或纠正，并进行必要的指导。 1.2.4 问卷调查

实习课后，对两组学生进行问卷调查，了解学生对此次考核的意见。在OSCE中应用SP模式，结合问卷调查，对考核效果进行量化比较。 2 结果 2.1 实验组和对照组OSCE成绩比较

两组学生所得分数进行独立样本t检验。两组在收集资料技巧、系统查体、专科查体和查体技巧的比较上，组间差异具有统计学意义(P<0.05)，但在与患者沟通能力上差异无统计学意义，见表 1。

本次调查共计发放问卷80份，收回有效问卷80份，有效率100%。统计方法采用Wilcoxon秩和检验，检验水准为0.05。结果显示，对采集病史方法的掌握、症状学习的掌握以及体格检查手法，实验组均高于对照组。而对医患沟通技巧的掌握两者间差异无统计学意义，见表 2。

急诊医学具有其特殊性：急危重症疾患多，突发性事件多，实践性强，存在多学科相互交叉，疾病间相互鉴别困难，这就要求学生入科实习时要打好基础，熟练掌握各种急诊临床技能。并且，急诊患者多数病情危重，不适合示教，尤其是对于临床实习生，病房内有限的患者难以负荷如此庞大的实习队伍。因此，标准化患者的产生是形势所趋。

3.2 SP在临床教学中的应用现状

目前，SP已被广泛应用于医学专业教育、评估和研究：Kansas医学院在见习过程中已经应用SP作为临床技能考评的一部分^[11]；Colorado大学医学中心在临床教学中也普遍使用了SP且效果良好^[12]。目前我国各医学院校已开始在临床综合考评中使用，并已证实其评价医学生临床能力的有效性和可靠性。相比我国传统教育方法，SP具有以下优点：①增加与患者的接触；②在教学方法上，SP提供了客观公平、具有统一标准教学评估方法；③有利于学生养成良好职业态度和人际沟通技巧。但同时，在使用SP模式上我们也有一些需要认真思考和解决问题：①中国人口众多，医学生人数多，应用SP模式进行教学比较困难。②因为传统观念的影响，很难招募男性及女性SP进行生殖器、外阴及骨盆检查的教学。③相较于传统教学方式，SP模式应用于临床教学进行评估需要较多的经费投入。④SP模拟的体征有限，现招募的SP多以检查人为主，尝试选择身患具体疾病的患者参与临床教学，可以使医学生在学习具体疾病时更准确、可靠。⑤SP职业及学历的差异。SP的选择最好以略懂医疗知识的稍高学历人士为主，若为具有较高医学知识的医学人才，尤其是各年龄阶段的医疗教学人员为佳，这有利于教学及考核的进行^[13]，并且可对学生考核中存在的问题进行一对一的正确反馈。⑥SP的团队多为临时人员，使SP模式难以稳定。为观察SP在我科教学上的应用效果，我科联合多科室进行此次研究。根据OSCE的结果，在采集信息和体格检查考核上实验组和对照组的成绩差异具有统计学意义，但在医患沟通的成绩上，实验组与对照组几乎没有差异，原因可能是医患沟通主要考察学生通过倾听患者抱怨、向其从专业的角度进行解释、安抚患者情绪的能力，这些都需要较多的经验积累，根据患者病情灵活应变，而不是像问诊和查体这些理论性较强的内容，因此两组差异并不大。根据问卷调查的结果看，约70％学生对SP考核后即时的反馈持肯定态度，认为反馈对其知识的掌握有加深作用。总体来说，无论OSCE成绩还是问卷调查的结果都显示SP不失为一种有效的教学和评估方法，值得在我国推广应用。

3.3 SP在急诊教学中的应用

如何训练和考核学生对急诊疾病的临床诊断能力，无疑是急诊临床教学中的一个重点和难点。 SP的应用显然为急诊疾病的教学带来了一种极其方便而逼真的方法，为考核带来了一种重复性高的方式^{[14, 15, 16, 17]}。