中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (6): 674-675
下腔静脉支架移位至主动脉右房瘘一例
王欢欢, 王国干     
100037 北京,阜外心血管病医院急重症中心
1 资料与方法

患者59岁,女性,因“发现心脏杂音3个月”于2011年1月份入院。患者2001年因下腔静脉狭窄于外院行下腔静脉支架植入术(支架厂家及型号不详),术后服用培达3个月后停药,无不适。2007年间断出现心悸及胸闷,未诊治。2011年单位体检发现心脏杂音,外院超声提示下腔静脉支架移位至右房,主动脉窦右房瘘。既往:体键。入院查体:血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心律齐,主动脉瓣第一听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,双下肢不肿。入院诊断:下腔静脉狭窄,下腔静脉支架植入术后,下腔静脉支架移位,主动脉窦右房瘘。入院后相关检查:超声心动图:LV 53 mm,EF 74%,主动脉右冠窦与右房间探及破口约3~4 mm,下腔静脉入右房口处探及支架回声,支架突入右房约20 mm;胸片(图 1、2):侧位片金属支架结构影不连续,心影区偏前区可见线状高密度影。CT(图 3、4):右室游离壁、间隔壁、三尖瓣口、右房、下腔静脉近心段可见支架金属丝影。冠状动脉造影检查(图 5、6):冠状动脉未见明显异常,可见支架影随着心脏的跳动位置发生变化。

图 1 胸片
图 2 胸片侧位
图 3 CT1
图 4 CT2
图 5 冠状动脉造影 1
图 6 冠状动脉造影 2

患者于2011年2月11日在全麻低温体外循环下行主动脉窦瘤修补+下腔静脉移位支架取出术,术中所见:主动脉右冠窦瘤,主动脉侧直径4 mm,右心房侧破口8 mm,原植入之下腔静脉支架散落,两个分别呈V字形和N字形嵌入右心室腔内,部分突入右心房及嵌入房间隔内,部分游离于或嵌入下腔内。经主动脉切口采用自体心包补片修补窦瘤破口,切开右心房取出散乱的支架以及右心室残留的支架,术中拍片(图 7)复查仍有部分支架残端位于远离心脏的身体其他部位,无法取出。术后复查超声:LV 44 mm,EF 62%,主动脉窦瘤消失,窦壁修补完整。复查CT(图 8):左肺下叶外侧基底段(1根,长约20 mm)、右心房室内、下腔静脉仍有细线状高密度影(2根,长度分别为21 mm、19 mm)。

图 7 术中拍片
图 8 复查CT
2 讨论

心脏异物在临床上较为少见,国内外都有多例对于心脏异物的报道[1, 2, 3, 4],多由创伤、枪击或是医源性操作所致,异物多种多样,可以是子弹、弹片、针头、铅笔或手术中所用到的金属丝、导管等[5]。心脏异物遗留部位以右心居多,可能与其位于心脏前方,异物入口多在前壁或经血循环进入右心房室有关。由于心脏是运动性器官,故异物(尤其是针型异物)在心脏的位置容易变动。本例下腔静脉支架移位断裂经血循环流入右房室,在血流冲击及心脏运动的作用下,断裂支架游走于右心房室壁的各个部位,造成了主动脉右房瘘,虽没有造成严重的出血、心包填塞等情况,但断裂的支架随时有可能引起心肌损伤形成心脏破裂、心包填塞,故对于针形心脏异物应该积极外科处理。

参考文献
[1] Datta G, Sarkar A, Mukherjee D. A foreign body in the heart[J]. Arch Card Dis,2011,104(6):684-685.
[2] Rinaldia JP, Latcua DG, Dorb V, et al. Asymptomatic intracardiac migration of a sharp foreign body[J]. Arch Card Dis, 2011, 104(1):59-60.
[3] Hermoni Y, Engel P, Thomas FE, et al. Sequelae of Injury to the Heart Caused by Multiple Needle[J]. J Am Coli Cardiol, 1986,8(5):1226-1231.
[4] 李华宝,雷虹,王晖,等.超声诊断布加综合征介入术后支架断裂至心脏异物一例[J]. 中华医学超声杂志,2007,4(3):183.
[5] Choi CH, Elahi ME, Konda S.Iatrogenic retained foreign body in the right atrium.lessons to learn[J]. Intern J Surg Case Rep,2013,4(4):985-987.