当今，严重脓毒症(severe sepsis)仍是导致重症患者死亡的一个主要原因，其病死率高达30％以上，并且仍然在逐年增加^[1]。早期准确地评估严重脓毒症的危险分层和预后，可指导临床进行及时和特异性的治疗，最终降低脓毒症的病死率，但目前尚无单一生物标记物能帮助临床准确评估严重脓毒症预后的报道^[2] 。本研究同时测定严重脓毒症患者入院时的PCT和血乳酸，希望将一组标记物进行综合分析，以便评估严重脓毒症患者的短期预后。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2012年10月至2013年9月入住首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科抢救室、重症监护室的严重脓毒症患者，参照2001年华盛顿会议提出的脓毒症诊断标准^[3]，共有125例患者符合严重脓毒症标准，其中男68例，女57例，年龄(66.1±16.4)岁。严重脓毒症患者确诊的疾病包括：重症肺炎、成人呼吸窘迫综合征、重症胰腺炎、化脓性胆管炎、脑出血、脑膜炎、感染性心内膜炎等。将严重脓毒症患者入院28 d后好转出院或死亡作为研究终点，把患者分为存活组和死亡组，并根据PCT数值范围分为3组，通过入院时PCT和血乳酸评估严重脓毒症患者28 d预后。

1.2 实验室检测指标

所有拟诊为严重脓毒症的患者均在入院6 h内采集静脉血和动脉血，检测PCT和血乳酸，结果均在0.5 h内回报。 尽快完善血常规、生化全项、凝血功能、病原学培养、影像学检查等相关辅助检查。PCT质量浓度测定采用法国梅里埃公司mini VIDAS全自动荧光免疫分析仪，正常值<0.05 ng／mL。动脉血乳酸水平测定采用美国GEM Premier 3000型血气生化分析仪，正常值为0.5～2.23 mmol/L。

1.3 临床干预

第一时间进行经验性抗感染治疗，根据临床反应、PCT质量浓度、血乳酸水平、病原学培养以及相关辅助检查结果进行药物调整，器官功能支持结合指南推荐^[1]。

1.4 统计学方法

计量资料的描述采用均值±标准差(x ±s)表示，组间比较采用成组t检验。计数资料采用χ² 检验。相关性分析使用Pearson相关分析。用ROC曲线下面积(AUC) 分析PCT和血乳酸预测脓毒症患者28 d死亡的效能。应用SPSS 17.0统计软件，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 严重脓毒症患者存活组和死亡组入院时PCT、血乳酸和APACHE Ⅱ评分的比较

125例严重脓毒症患者，以入院28 d后好转出院或死亡分为存活组和死亡组，结果显示：两组年龄之间差异无统计学意义(P＞0.05)，死亡组PCT、血乳酸和APACHⅡ评分均明显高于存活组，差异具有统计学意义(P<0.05)。入院时PCT、血乳酸进行相关性分析，二者存在正相关性(r=0.312,P<0.05)。见表 1。

125例严重脓毒症患者，根据PCT数值梯度分为3组，第1组10>PCT≥2，第2组50>PCT≥10，第3组PCT≥50。结果显示：(1)不同梯度的PCT值差异具有统计学意义(均P<0.05)。(2)第1组、第2组的血乳酸与第3组血乳酸比较差异具有统计学意义(均P<0.05)，第1组和第2组血乳酸差异无统计学意义(P=0.214 3)。(3)第1组与第2组、第3组病死率比较差异具有统计学意义(P值分别为0.049 5和0.029 8，均<0.05)，第2组和第3组病死率比较差异无统计学意义(P=0.607 8)。见表 2。

125例严重脓毒症患者，三组内存活组和死亡组之间PCT和血乳酸的比较，结果显示：三组内存活组和死亡组的PCT值和血乳酸值差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表 3。

PCT曲线下面积为62.6%，血乳酸曲线下面积为65.9%，二者评估预后均有较好的敏感性和特异性，差异无统计学意义。见图 1。

图 1 PCT和血乳酸评估28 d病死率的敏感性和特异性

图选项

如何早期识别高危患者及脓毒症的三个阶段(脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克)，提高严重脓毒症诊断的敏感度，合理实施治疗策略，准确评估预后是目前面临的难题^[3]。近年来，PCT和血乳酸在评估严重脓毒症危险分层和预后方面受到越来越多的重视。

经过10余年研究和实践，证实PCT与感染和脓毒症的相关性很好，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后。PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克患者的质量浓度依次增高，并且具有统计学差异，与病情的严重程度呈正相关^[4]，PCT水平超过2 ng/mL甚至大于10 ng/mL，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90%)^{[5, 6]}。然而，病毒感染和真菌感染时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1～2 ng／mL^{[7, 8]}，而且很多慢性疾病会导致PCT水平的增高，因此，能否将入院时的PCT质量浓度作为判断严重脓毒症预后的指标尚在研究之中。

血乳酸水平升高是组织低灌注和氧输送不足的早期敏感生化指标，能准确反映机体的病理状态和疾病的严重性，研究显示血乳酸可作为评估疾病严重程度的指标之一^[9]，动态监测血乳酸和乳酸消除率，对于评估严重脓毒症患者住院期间的病死率有较高的特异度和敏感度^[10] ，因此被纳入严重脓毒症的治疗指南，作为重要监测指标进行推荐^[11]。但是，针对入院时血乳酸水平评估严重脓毒症预后的研究较少。

本研究通过回顾性分析证实，严重脓毒症患者入院时PCT和血乳酸水平存在显著正相关性，二者评估28 d病死率时具有较好的敏感性和特异性，PCT和血乳酸反应了机体细菌感染和组织灌注的两个方面，在评估严重脓毒症病情危重和预后方面，二者相辅相成，不可相互替代。经分析证实入院时PCT≥10 ng／mL后，随着PCT数值的增高，28 d病死率呈增加的趋势，但差异无统计学意义。

总之，入院时检测PCT和血乳酸可快速、有效地评估严重脓毒症患者预后，二者之间存在显著正相关性。它弥补了急诊和ICU中许多评分系统的不足，可指导临床对严重脓毒症患者进行及时和特异性的治疗，最终降低其病死率。动态监测严重脓毒症患者PCT和血乳酸的变化，是否更有利于评估患者进展和预后，尚有待进一步研究。