瓣膜性心脏病患者行体外循环心脏手术后易发生转氨酶升高、胆红素升高、白蛋白降低等肝功能不全的表现，极少出现急性肝功能衰竭(acute liver failure,ALF)。文献报道体外循环心脏手术后急性肝功能损伤发生率11.83%^[1]，ALF在心脏监护室中发生率3%，心源性休克时发生率为22%^[2]，虽经积极治疗病死率仍高达50%^[3]。国内关于心脏术后ALF的报道极少，本文收集本中心相关病例资料，分析并总结临床诊疗经验。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本中心2013年开展体外循环瓣膜性心脏病手术共计503例，术后临床症状及实验室检查符合ALF诊断者共 5例，占 0.99％，术前检查均排除病毒性肝炎。ALF诊断标准参照2012年中华医学会制定肝功能衰竭诊治指南：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力，严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显；④肝脏进行性缩小^[4]。并结合2013年NEJM对ALF定义^[3]。

1.2 观察指标

包括三部分：①危险因素：体外循环时间(CPB)等。②围手术期肝肾功能指标：显性黄疸至肝性脑病时间，血清生化指标等。③休克状态下血流动力学及代谢指标，心输出量(CO)等。

2 结果 2.1 患者基本情况

病例1术后一周出院。第5周因持续性心房扑动伴快速心室率入院，后因恶性心律失常、心源性休克行机械通气、CRRT等治疗，术后第7周转院，随访1个月后死亡。病例2术后第4天行CRRT，第8天脱离呼吸机，第13天因呼吸衰竭再次气管插管，第21天死亡。病例3术后第1天行CRRT，术后1周气管切开，第11天、第13天行血浆置换(PE)，一般情况改善，术后第5周肺部感染加重，循环不稳，第30天转院，随访2个月后死亡。病例4术后第2天转出CICU，当天夜间频发室性心律失常、心源性休克，第4天行CRRT，第5天因嗜睡、呼吸衰竭行气管插管，当天晚间死亡。病例5.术后低心排综合征，第1天死亡。 2.2 血流动力学资料

病例1、病例4术后早期恢复顺利，因恶性心律失常致左心功能不全失代偿，并影响右心功能，低心排合并体循环淤血；病例2、病例3为术后当天循环不稳，稳定循环后右心前负荷始终较高，体循环淤血明显；病例5为术后即出现左心功能不全失代偿，右心前负荷正常，无明显体循环淤血。 2.3 ALF发展进程

病例1、2和3经历较典型的ALF进程，从发生显性黄疸至肝性脑病时长分别为12、9和9 d。 2.4 肝功能指标变化趋势

病例1为典型的ALF病程。

ALT(丙氨酸氨基转移酶)；AST(天门冬氨酸氨基转移酶)；TB(血清总胆红素)； DB(血清直接胆红素)。 ALT/AST刻度单位(U/L)表示于主坐标轴，TB/DB 刻度单位(μmol/L)标示于次坐标轴 图 1 病例1经典急性肝功能衰竭进程肝功能指标变化趋势

图选项

ALT(丙氨酸氨基转移酶)；AST(天门冬氨酸氨基转移酶)；TB(血清总胆红素)； DB(血清直接胆红素)；CHE(血清胆碱酯酶)；ALT/AST刻度单位(U/L)、TB/DB 刻度单位(μmol/L)标示于主坐标轴，胆碱酯酶(CHE)刻度单位标示于次坐标轴。胆碱酯酶(CHE)正常值范围：3.7～13.2 ku/L。 图 2 病例3肝功能指标变化趋势(11月25日、11月27日行PE共2次)

图选项

心脏术后或心肺复苏后常见一过性肝功能不全，不影响意识，轻度影响生化指标，病理变化为肝小叶中央静脉周围肝细胞坏死，机制为肝后性淤血、肝前性缺血独立或共同作用，目前定义为急性缺氧性肝炎(acute Hypoxic hepatitis),旧称缺血性肝炎(ischaemia hepatitis)或休克肝(shock liver)，对预后无明显影响。但若进展至肝性脑病，则诊断为ALF，预后极差^[5]。Riou将ICU内肝损伤分为三型：急性肝损伤、急性肝功能失代偿、急性肝功能衰竭^[6]。ALF的诱因国内主要为肝炎病毒感染，其次为药物及肝毒性物质等，极少与循环崩溃相关^[4]，国外文献曾报道一例房颤伴快速心室率用药后低血压状态持续致ALF^[7]。本组病例诱因均为心源性休克(见表 1、表 2)，病程符合(见表 3)。

按ALF的经典定义，待黄疸和肝性脑病发作才明确诊断时患者已进入ALF末期，治疗手段有限，效果不佳^[3]。术后ALF的高危因素包括：术前肝功能损害、术中体外循环时间长(>2 h)、输血>1 L、术后低心排及低氧血症^[1]。本中心手术病例以疑难危重病例为主，CPB时间长、输血多，低氧血症较常见，但对于术前隐性黄疸、术后低心排的患者应高度重视。心衰所致肝损伤分两种类型：充血性肝病(congestive hepatopathy，CH)和缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis，HH)，CH亦称心源性肝硬化、心源性肝纤维化，为心因性慢性肝损伤过程，而HH病程急、病情更重^[8]。术前隐性黄疸符合CH，术后心源性休克致HH，更易进展至ALF。本组病例2、3和5术前隐性黄疸，ALF病程与循环波动相关。

心脏术后ALF，若尚未拔除气管插管，早期特异表现包括：高乳酸血症且持续升高、乳酸清除率下降，非败血症所致的INR异常升高、低钙血症、非外用胰岛素所致血糖降低且难以纠正等联合出现(胆酶分离、低血小板计数至ALF病程末期出现^[9])；若已拔除气管插管，早期特异表现为：右心前负荷相关指标无恶化但厌食、腹胀、恶心等症状明显，短期内(心脏术后1-2周)黄疸加重且性质转变(初期为肝细胞性黄疸后转为阻塞性黄疸)，继黄疸后出现非休克所致意识障碍、谵妄等精神症状甚至扑翼样震颤的典型肝性脑病症状^[6]。

目前对于ALF支持治疗效果最佳的非生物型人工肝治疗是分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recirculating system，MARS)^[3]，技术难度高；PE联合CRRT对非肝炎型ALF疗效尚可^{[10, 11]}，应用于心脏术后ALF仍不确切。心脏术后ALF，心功能部分恢复后肝脏灌注改善，此时应继续观察还是积极PE？文献指出，ALF进展中出现物质与能量代谢障碍、胆汁分泌和排泄障碍、凝血与纤维蛋白溶解障碍、免疫功能障碍、解毒功能障碍、肝性腹水、肝性功能性肾衰竭七大主征，尤以高胆红素血症、免疫功能障碍对多系统器官的损伤显著。CRRT对胆红素清除效果不佳，PE可迅速有效清除大分子内毒素、保护肝门静脉系统枯否细胞为主的免疫屏障，且可显著改善高胆红素血症对各器官尤其心肌细胞的毒性作用，不仅为肝细胞再生营造有利条件，亦可切断心-肝-肾-心功能不全的恶性循环。心源性休克是心脏术后MODS的发动机，早期行PE联合CRRT可避免ALF成为恶性循环的信号放大器。本组病例3应用此治疗策略有效遏制了病情进展。

成人心脏术后ALF疗效差，原因包括：体外循环心脏术后炎症反应激活，脏器缺血一再灌注损伤，心功能受损且需维持体液平衡出超以减轻心脏前负荷，灌注不足、容量复苏不充分加重肝前性缺血，肝后性淤血短期内无法改善，在缺血缺氧条件下肝损伤迅速进展。动物实验表明浅低温对心肺复苏后的肝损伤有保护作用，在于其炎症反应、组织氧耗减轻。与成人相比，小儿术后ALF疗效较满意，经30～60 d积极治疗可顺利康复。分析原因，可能与小儿的心 肌细胞活力更强、一旦心内畸形修复后心功能恢复更好相关，更充分的恢复肝脏灌注可以更好的修复受损肝细胞。故成人术后若判断心肺功能不能维持、重要脏器灌注恶化，应尽早开始机械循环、呼吸辅助，如IABP或ECMO等。