随着头孢菌素及碳青霉烯类药物的广泛应用，肺炎克雷伯杆菌对常用抗菌药物的耐药性增加，特别是近年来发现的对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯杆菌，给临床治疗带来很大困难。因此对浙江省建德市第一人民医院2010—2013年下呼吸道感染患者痰标本肺炎克雷伯杆菌分离情况及其耐药性变化进行了分析，以便为临床合理选用抗生素及防治细菌耐药提供参考。

1 资料与方法 1.1 菌株来源

菌株来自建德市第一人民医院(三级乙等综合性医院)的急诊及综合重症监护病房(ICU)患者，年均收治患者数约800人次。收集2010年1月至2013年12月病例资料，下呼吸道感染患者的送检的合格痰标本(涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或两者比例小于1∶ 2.5)共培养分离出肺炎克雷伯菌285株，排除同一患者的重复菌株,其中男性患者179例，女性患者106例，因各种原因进行有创机械通气患者198例，慢性阻塞性肺病患者无创机械通气23例，其他肺部感染患者64例。

1.2 菌株的分离培养和鉴定

按照《全国临床检验操作规程》第3版进行，采用梅里埃VITEK 32全自动微生物鉴定仪(法国生物梅里埃公司生产)进行细菌鉴定，药物敏感试验按照VITEK-32型全自动细菌分析系统说明进行操作，结果按照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2009标准进行解释^[1]：耐药(R)、中介(I)和敏感(S)，中介(I)结果归入耐药(R)进 行统计。质控菌株是肺炎克雷伯菌ATCC70060、 大肠埃希菌ATCC25922。M-H培养基，胰酶消化大豆肉汤为法国生物梅里埃公司产品。

1.3 药敏试验

ESBLs的检测采用Kirby-Bauer纸片扩散法,用头孢他啶、头孢他啶／克拉维酸、头孢噻肟、头孢噻肟／克拉维酸四种纸片(均为Oxoid产品)，同时贴在已涂布好待测菌的药敏平板上，35 ℃孵育过夜，依据CLSI标准^[2]判定是否为产ESBLs。以亚胺培南及美罗培兰为检测药物，筛选出碳青霉烯类耐药菌株(亚胺培南及美罗培兰纸片均为Oxoid产品)，使用CLSI2009推荐的用于肠杆菌科细菌中碳青霉烯酶的改良Hodge试验检测菌株产碳青霉烯酶情况^[2]。

1.4 统计学方法

以WHONET5.3软件分析细菌的耐药性，SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以例和百分比表示，组间比较采用χ²检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 肺炎克雷伯杆菌耐药性的变化

2010—2013年下呼吸道感染患者共分离出病原菌1357株,其中肺炎克雷伯菌285株,占21.0%，肺炎克雷伯菌对临床常用抗菌药物的耐药率呈明显上升趋势。见表 1和图 1。

图 1 2010-2013年肺炎克雷伯杆菌对常用抗生素的耐药率(%)

图选项

285株肺炎克雷伯菌菌株，其中ESBLs(+)菌株109株，占38.25％，但2010—2013年检出 ESBLs(+)菌株比例无明显增加(χ²=3.77，P＞0.05)。见表 2。

ESBLs(+)肺炎克雷伯菌株耐药性

ESBLs(+)肺炎克雷伯菌株耐药性明显高于ESBLs(-)肺炎克雷伯菌株，除对氨苄西林和阿米卡星外，ESBLs(+)菌株对其他常用抗菌药物耐药性均高于ESBLs (-)菌株。见表 3。

17株对亚胺培南耐药菌株均为阳性，提示产碳青霉烯酶。

肺炎克雷伯杆菌是下呼吸道感染的常见致病菌，且多耐药菌株的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延，监测其耐药性具有重要的临床意义。2012年中国CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测结果显示^[3]：肺炎克雷伯菌属对亚胺培南、美罗培南和厄他培南3种碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为8.9％ 、10.8％ 和12.9％，对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为14.1％ 和17.0％。本组资料显示肺炎克雷伯杆菌对头孢菌素类、喹诺酮类、头孢菌素复合制剂及碳青霉烯类抗菌药物耐药性呈增高趋势；头孢哌酮/舒巴坦及碳青霉烯类抗菌药物仍保持较高的敏感性，与CHINET耐药监测结果接近；氨基糖甙类药物耐药率则有下降趋势，可能与氨基糖甙类药物在本院使用量少有关。有文献报道肺炎克雷伯杆菌对阿米卡星、左氧氟沙星敏感最高^[4]。

产ESBLs是肺炎克雷伯杆菌耐药的主要原因之一，由于产ESBLs菌在携带ESBLs质粒的同时，可携带对氨基糖甙类、喹喏酮类、磺胺等耐药的多种耐药基因，从而对氨基糖甙类、喹诺酮类和磺胺类等抗生素也耐药^[5]。2013 年中国CHINET细菌耐药性监测克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)产ESBLs株平均31.8％^[6]，有报道各地肺炎克雷伯杆菌产ESBLs率约为14%～33%^[7]，也有报道高达48.89％^[8]，本组资料显示产ESBLs的菌株的检出率为38.25%。除氨苄西林及阿米卡星外，ESBLs(+)菌株对其他所检测的临床常用抗菌药物耐药性高于ESBLs(-)菌株。ESBLs(+)菌株对头孢他啶、头孢曲松抗生素耐药率均在80％以上。而ESBLs(-)菌株对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦等抗生素耐药率多低于30％。

碳青霉烯类药物对于革兰阴性菌产生的ESBLs及AmpC酶稳定，是临床上治疗革兰阴性菌感染最可靠的药物。对碳青霉烯类药物产生耐药的机制主要是高产AmpC酶合并孔蛋白缺失、碳青霉烯类药物作用靶位改变、产碳青霉烯酶等。肠杆菌科细菌所产碳青霉烯酶主要为KPC，其次为IMP，Hodge试验可有效地检测肠杆菌科细菌中的碳青霉烯酶，具有敏感性高、假阳性率低的特点^[9]。2012年中国CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测结果显示，对碳青霉烯类抗生素耐药菌株的分离率已达10.3%，且耐药株仍主要集中于华东地区^[3]。本组资料显示肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类耐药率亦呈增加趋势，2013年对亚胺培南的耐药率12.99%，对美罗培南的耐药率达11.69%，17株对亚胺培南的耐药的菌株，经改良的Hodge试验证实均为产碳青霉烯酶菌株。

分析发现，抗生素使用和入住ICU是耐药性产生常见的危险因素^[10]。ICU患者多数使用多种导管、机械通气、人工吸痰等，易导致肺炎克雷伯杆菌感染。肺炎克雷伯杆菌对多种临床常用抗菌药物的耐药性在不断增加，特别是近年来发现对碳青霉烯类药物耐药的肺炎克雷伯杆菌，给临床治疗带来很大困难，肺炎克雷伯菌引起的医院感染率近期逐年增高，且多耐药性菌株的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延。多重耐药(MDR)肺炎克雷伯菌株的增加，已经成为一严重的公共卫生负担，细菌耐药机制越来越复杂，产生各种酶类的细菌也在不断增加，随着第三、四代头孢菌素的广泛应用，耐药状况也将愈加严重。因此，临床应掌握该菌耐药趋势，了解抗菌药物选择压力，加强ESBLs及AmpC酶等耐药酶的检测和临床根据药敏结果注重抗生素优化和处方干预策略，对减少滥用抗菌药物和预防耐药菌株的产生以及遏制多重耐药菌的增加具有重要临床和流行病学意义．医院尤其是ICU必须对肺炎克雷伯杆菌的耐药性进行严密监测，采取有效措施控制泛耐药菌株在医院内播散和流行。