急性冠脉综合征(ACS)是由于冠脉不稳定斑块破裂、继发血栓形成，引起急性或亚急性心肌缺血的临床综合征^[1]。目前已经成为人类健康的“第一杀手”，ACS是冠心病最为严重的类型，在我国有2000万人患冠心病，每年新发急性心肌梗死(AMI)患者65万人，而得到有效治疗尚不足30%；每年有100余万死于ACS；而引起ACS致死及致残率高的主要原因是ACS“救治延迟”现象非常严重，解决这一问题刻不容缓。罪犯血管越早开通，患者获益越大，时间就是心肌，心肌就是生命^{[2, 3, 4, 5]}。2012年ESC发布ACS新的指南强调首次医疗接触(FMC)，对于ACS患者应该在首次医疗接触后2 h内完成急诊PCI，将原来的门-球囊时间(D-to-B)90 min改为首次医疗接触至球囊扩张(FMC-to-B)时间120 min。本中心在前期与120急救中心合作建立的AMI“无缝链接”的实践中发现^{[6, 7]}：培训基层医师及时识别及诊断AMI，通过无缝链接救治模式能明显缩短AMI救治延迟现象，平均“D-to-B”时间控制在70 min内，并能显著改善患者预后；因此，笔者认为实施区域化协同救治是未来中国ACS救治的必有之路^[8]。在已有研究基础上，本研究观察实施区域化协同救治模式对ACS救治的影响(即ACS患者发病后能在最短时间内转运至合适的医疗机构接受指南所推荐的最佳治疗模式)。通过对2011年1月至2013年6月在江苏大学附属医院行急诊PCI的ACS患者进行研究，根据是否为区域协同救治模式进行分组，对其平均FMC-to-B时间、D-to-B时间、转诊时间、获取知情同意时间、平均住院日、平均住院费用进行统计，并分析心功能、心脏不良事件及经济学指标，探讨如何进一步完善ACS急诊绿色通道的区域协同救治模式。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究病例来自2011年1月至2013年6月在江苏大学附属医院行急诊PCI的非本院首诊的ACS患者356例(包括ST段抬高的ACS患者317例，非ST段抬高的39例)，ST段抬高ACS入选标准为：①典型的胸痛持续发作>30 min；②相邻两个胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中至少2个导联出现ST段抬高≥0.1 mV，并有动态演变；③胸痛发作24 h内到达医院就诊；④冠状动脉造影显示IRA呈完全闭塞或次全闭塞。非ST段抬高ACS入选标准为：①典型的胸痛发作，入院是仍有症状，心肌肌钙蛋白I(cTnI)升高；②心电图无明显ST段抬高，有ST段压低或T波异常；③冠状动脉造影显示罪犯血管呈完全闭塞或次全闭塞。

1.2 排除标准

①急性非ST段抬高ACS患者入院时无胸痛；②cTnI 正常；③在院前已实施溶栓再通患者；④由于病情不稳定，导致再灌注延迟患者；⑤首诊于本院ACS患者。

1.3 研究方法

研究组指患者在首次就诊的二级或一级医院(医院有我院配置的监护传输设备)，采用国产12导联心电图远程实时传输系统(北京艾威梯通讯科技有限公司)。十二导联心电图采集终端采用动态心电图采集原理，所采集的心电信息通过蓝牙3.0通讯协议，无线传输至本中心专家电脑或3G手机等终端，实时显示12导联心电图。患者在转运途中，导管室及介入医师做好相关术前准备，救护车直接进入导管室。对照组为常规转诊模式，即患者首次就诊于二级或一级医院，未与我心脏中心联系，通过呼叫120或自行驾车来本院就诊，经门诊或急诊科明确诊断ACS后，呼叫心内科医师会诊后，再通知心脏介入小组。研究组共217例，对照组共139例。

所有患者术前均采用阿司匹林 0.3 g嚼服，波立维300 mg口服。两组患者均采用血栓抽吸导管抽吸后行PCI，术后常规应用低分子肝素抗凝，抗血小板药物阿司匹林及波立维至少持续12个月。

1.4 评价指标

(1) 救治时间指标：首次医疗接触至球囊扩张时间，进入本院大门至球囊扩张时间，转诊时间，获取知情同意时间。(2) 质量指标：随访6个月心功能(术后第2天、术后1个月、术后6个月采用心脏超声进行心功能测定)，随访观察6个月主要不良心血管事件(MACE)(包括全因死亡，再次血运重建，反复发作心绞痛，再发心肌梗死)发生率。(3)经济学指标即平均住院日、平均住院费用及药占比。

1.5 统计学方法

计量资料用均数±标准差(x ±s)表示，采用SPSS 13. 0 软件统计分析，除经济学指标比较使用Wilcoxon秩和检验，其他组间用非配对t检验来比较均数差异，以 P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果 2.1 一般资料

两组患者在年龄、性别、危险因素、梗死相干血管分布等方面差异无统计学意义，见表 1。

与对照组相比较，研究组FMC-to-B时间、D-to-B时间、转诊时间及获取知情同意时间显著缩短P<0.05，见表 2。

与对照组相比较，术后第2天、1个月及6个月“区域化协同救治”组 LVEF均明显增高，而LVED减少(P<0.05)，心功能改善，具有统计学意义，见表 3。

研究组住院天数为(8.7±4.1)d，对照组为(13.2±6.4)d，研究组中位数为8 d，比对照组少4 d，对两组住院天数进行Wilcoxon秩和检验(Z=-11.06，P<0.05)，差异具有统计学意义。住院费用研究组平均住院费用为(44 123.0±3 427.0)元，对照组为(51 587.0±5 621.0)元，研究组中位数为42 178.0元，比对照组少8 174.0元。药占比研究组为9.3%，对照组为11.2%。 对两组住院费用进行Wilcoxon秩和检验(Z=-3.76，P<0.05)，差异具有统计学意义。见表 4。

两组患者随访6个月后，研究组 MACE事件为6.2%，对照组为16.8%，研究组主要不良心血管事件明显较对照组低(P<0.05)。

3 讨论

ACS致死及致残率高的主要原因是ACS“救治延迟”及“救急”问题未能解决^[5]。早在2006年美国就建立了D-to-B质量联盟，创建了区域性STEMI收治中心网络，2007年AHA明确提出：努力打造从社区基层医院到区域STEMI救治中心的生命线^[9]。研究显示：尽管以改善救治延迟为目的的研究和公众宣教开展了10余年，但大多数患者仍然没有能够及时救治，患者从症状发作至抵达医院救治延迟平均时间为6 h^{[10, 11, 12]}，国内ACS救治延迟现象更为严重。另一方面，ACS患者“D-to-B”时间明显延长，美国平均为95 min，国内北京朝阳医院进行的CREST-MI研究显示：平均“D-to-B”时间为119 min，均达不到指南要求的90 min内再灌注。广州军区总院向定成教授在国内较早开展了建立规范胸痛中心对AMI救治的研究，平均“D-to-B”时间可控制在90 min内^{[13, 14]}。然而，建立胸痛中心难以普及，特别是中、小城市，加上医疗技术与水平差距，ACS的“救治延迟”现象相当严重，“救急”问题亟待解决^[15]。为解决这一问题，我们以缩短ACS救治时间、降低患者救治费用及提高救治疗效为总目标，建立ACS急救物联网，实施区域化协同救治模式，探讨该模式对患者救治时间、临床预后、住院天数、住院费用等方面的影响。

依托于网络实时传输信息的急救物联网，心脏中心与周边低层医疗单位建立区域化协同急救网，对ACS患者进行及时诊断、实时监护，远程急救，ACS患者进入救护车即可启动导管室术前准备，患者直接进入导管室，避免了进入急诊室延误时间及增加医疗费用，尽量缩短了患者总的救治时间。

本中心通过上述模式，共入选356例ACS患者，大部分是ST段抬高的AMI(317例，占89%)，其中217例为区域化协同救治模式，平均FMC-to-B时间为106 min，明显较对照组缩短。进一步分析显示FMC-to-B时间缩短得益于患者转运时间、D-to-B时间及获取知情同意时间的缩短，尤其是转运和D-to-B时间的缩短；同时患者心功能改善明显，住院费用减少、住院时间缩短，6个月随访“区域化协同救治” 组MACE显著减少，提示区域化协同救治模式是有效的ACS救治手段。该模式优点在于：(1)基于物联网的实时十二导联心电图远程传输，帮助基层医生对ACS早期判断，减少ACS患者在基层医院救治时间延迟；(2)ACS患者通过救护车直接进入导管室，减少患者进入急诊室后病史采集、查体、心电图检查及呼叫医生会诊时间；(3)在救护车转运患者同时进行导管室准备工作，减少术前准备时间；(4)对病情、治疗方案等沟通工作完成于到达介入中心之前，提高了患者及家属对ACS疾病严重性的认识，获取知情同意时间缩短。因此，将ACS优化的救治流程延伸到院前的急救与转运是缩短ACS救治的有效途径。尽可能地将这一时间控制在120 min以内。这需要加强基层医生的培训，更需要做到全天候24 h导管室的开放。通过建立ACS急救物联网，实施区域协同救治能够有效缩短ACS全程救治的时间。

尽管我国在2011年7月就启动了针对二级医院“ACS临床路径研究-3”(CPACS-3)，但是ACS临床路径的使用并不乐观，目前我国ACS的急救完全依托原有旧体制(仅根据单纯距离上的就近原则而定)，多数ACS患者首次就诊于基层医疗机构，而绝大多数基层医院目前的诊疗不规范，指南和抢救流程难以实施，很难适应ACS救治中尽早实施再灌注治疗。因此，建立ACS急救物联网，实现区域化协同救治是未来中国ACS救治的必由之路。