心力衰竭是一种临床常见病，主要表现为劳力性呼吸困难、乏力，以及肺循环及体循环液体潴留。作为各种心脏病的终末期表现^[1]，心力衰竭的发病率有逐年增高的趋势，其病死率高于其他心血管疾病^[2]。而在心力衰竭中需要紧急处理或者住院处理的主要是急性心力衰竭(acute heart failure ,AHF)患者。临床研究显示急性心力衰竭预后很差^[3]，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％^[2];另有报道AHF院内病死率达12%,一年病死率达40%^[4]。急性心力衰竭患者大多存在体循环和(或)肺循环液体潴留、容量负荷过重，目前临床上常应用肺部啰音来评估肺循环液体潴留情况，应用颈静脉怒张情况来评估右房压力^[5]及体循环液体潴留情况，但通过体格检查评估有无啰音及颈静脉怒张来衡量水潴留情况缺乏客观性且存在较多干扰。部分研究显示超声测量下腔静脉(inferior vena cava，IVC)内径可作为一种客观的、可量化的指标评估水潴留情况^{[6, 7]}，且方法简易、无创，因此引入IVC内径评估急性心力衰竭患者水潴留情况可能具有一定的临床意义。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究对象为2013年12月至2014年4月间于首都医科大学附属北京友谊医院急诊科就诊诊断为急性心力衰竭的患者。入组标准：患者有喘憋、夜间阵发性呼吸困难等心力衰竭表现，伴或不伴有肺部湿啰音和下肢水肿等体征，辅助检查有心力衰竭的客观证据：超声心动图示左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤45％或左房内径≥4 cm且同时N末端脑钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)>450 pg/mL(50岁以下)或>900 pg/mL(50岁以上)或>1800 pg/mL(75岁以上)或>1200 pg/mL(肾功能不全，肾小球滤过滤<60 mL/min)^{[2, 8]}。排除标准：①既往有慢性肝脏疾病患者；②急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者。对照组选取同时间就诊的非心力衰竭喘憋患者。

1.2 方法

入组次日行血常规、生化、NT-proBNP、心电图、超声心动图、下腔静脉彩色多普勒超声检查(应用美国GE公司生产的LOGIQ Book XP床旁超声仪；超声心动图及下腔静脉彩色多普勒超声均由同一医师测定；选取下腔静脉汇入右心房前3 cm处测量IVC内径，并连续测量3次取平均值)，有文献显示IVC内径与患者身高、体质量、体质量指数及年龄无关，故未采用IVC内径指数进行分析^[8]。

本研究引入水潴留评分来评估患者水潴留情况^{[8, 9]}，评分标准如表 1；评分大于3分则认为患者存在水潴留。

统计应用SPSS 18.0软件进行，符合正态分布的计量数据采用均数±标准差(x ±s)表示，不符合正态分布的计量数据采用中位数(25,75百分位数)M(P₂₅,P₇₅)表示。心衰组与对照组的一般资料比较：符合正态分布的两计量数据之间的比较采用独立t检验，不符合正态分布的两计量数据之间的比较采用非参数检验，分类数据之间的比较采用χ²检验。IVC内径与其他指标相关性分析：非正态分布数据取log值转化为正态分布数据，应用Pearson相关分析进行相关性分析；以双侧P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

急性心力衰竭组共收入72例患者，对照组收入22例患者，如表 2。两组间男女比例及年龄差异无统计学意义，心衰组患者NYHA分级、LVEF、NT-proBNP均比对照组明显增高(χ²=7.48,df=2，P=0.024; F=13.774,t=-5.764,P=0.000；F=0.994,t=8.805,P=0.000)；心衰组患者的水潴留评分较对照组明显增高(F=3.994,t=2.155,P=0.037),同时IVC内径亦较对照组明显增高(F=0.157,t=3.684,P=0.001)。

下腔静脉内径与NT-proBNP及水潴留评分均呈显著正相关(R=0.339,P=0.013；R=0.431,P=0.002),且与体循环液体潴留指标(颈静脉、肝脏、下肢水肿的评分总和)相关性更为明显(R=0.501,P=0.000)，而与肺部啰音评分无明显相关(R=0.139,P=0.351),IVC内径与LVEF无明显相关性(R=-0.241,P=0.102)，但与肺动脉压、三尖瓣返流流速均呈明显正相关 (R=0.414,P=0.004；R=0.359,P=0.015)；生化指标方面，IVC内径与肌酐、尿素氮及总胆红素均呈明显正相关(R=0.313,P=0.032；R=0.379,P=0.009; R=0.385,P=0.007),与肾小球滤过滤呈明显负相关(R=-0.337,P=0.021)(表 3)。

急性心力衰竭是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。水潴留是急性心力衰竭的重要病理生理表现，也是急性心力衰竭最主要的“治疗靶点”。在2014中国心力衰竭治疗指南及2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南中指出，对于AHF伴容量负荷过重的患者，利尿剂放在AHF治疗的首选位置^[10]。静脉应用利尿剂可在段时间内迅速降低容量负荷、改善症状、降低病死率^{[11, 12]},应及早应用。但如果利尿剂使用不当，反而会造成患者病死率的增加；利尿剂用量不足会导致液体潴留，降低ACEI反应，增加使用 β受体阻滞剂的危险；而用量太大，则会出现血容量不足，低血压，肾功能不全等危害^[12]，所以正确评估患者水潴留情况以指导合理应用利尿剂治疗尤为重要。

目前临床中常用肺部啰音、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿来评估患者容量负荷情况，缺乏客观性。而床旁超声作为目前常用的急诊检查，其具备简单、快速、便携、无创、可重复操作的优势，本研究显示超声测定IVC内径可作为评估患者水潴留的客观指标，其与水潴留评分有明显相关性，且与体循环液体潴留情况更为相关，可作为急诊判断患者液体潴留情况的有效手段。

国外研究显示^[8]，IVC内径与水潴留评分呈显著正相关(r=0.34,P=0.001)，IVC内径与肺部啰音亦呈正相关，但相关系数不高(r=0.17,P=0.001)；本研究中，IVC内径与水潴留评分的相关性与其研究一致，但IVC内径与肺部啰音无明显相关性，可能与样本量较少有关，但结果均提示IVC内径与体循环液体潴留相关性更为明显。同时IVC内径与反映右心室功能的超声指标如肺动脉压、三尖瓣返流流速均呈正相关，显示IVC与右心室功能的相关性更为明显，用于评估右心功能不全、体循环液体潴留可能更具优势。但由于本研究中单纯急性左心衰或单纯急性右心衰患者样本量较少，以急性全心功能衰竭患者为主，故未能进一步行分层分析。IVC内径在一定程度上受肾功能不全影响，但与NT-proBNP相比较，其受肾功能影响较小(NT-proBNP与肌酐、尿素氮、肾小球滤过滤相关性：r=0.639,P=0.000；r=0.537,P=0.000; r=-0.654,P=0.000)。相对于NT-proBNP^[13]，IVC内径不受LVEF影响，因此对于射血分数正常的心衰患者亦可评估水潴留情况。

本研究持续时间较短，未对预后进行评估，但国外部分研究^{[14, 15]}显示IVC扩张是心衰患者死亡的独立危险因素，其判断预后的能力与NT-proBNP基本相当[(AUC: 0.73，95% CI: 0.66～0.80)vs (AUC: 0.75,95% CI: 0.69 ～ 0.81))。但IVC内径的超声测量存在一定的局限性，对于存在基础肝病、下腔静脉血栓的患者，用IVC内径评估水潴留欠可靠，还需结合临床表现及其他辅助检查结果。由于客观条件限制，本研究未能在患者入院即刻即完成检查，患者均经过利尿剂治疗且部分患者入院前持续应用利尿剂，故检查时患者水潴留程度较入院时在一定程度上有所减轻，但因其水潴留评分、下腔静脉超声、超声心动图、NT-proBNP均在同一时间测定，故利尿剂治疗对相关性研究结果无明显影响。