再入ICU (Intensive care unit)是指ICU患者在同一次住院期间，因各种原因导致病情在短时间内加重需再次返回ICU治疗。其发生率近年来呈上升趋势。在美国，从20世纪80年代的4.6%^[1]，上升至21世纪初的6.4%^[2]。因此，再入ICU也成为近几年重症医学领域的研究热点。针对再入ICU的相关危险因素，不同的研究有不同的结果。一项192 201例患者的研究提示，患者年龄>39岁、女性、缺血性心肌病、肺部疾病、脑血管疾病、慢性肝病、糖尿病、脓毒血症、慢性阻塞性肺病等都是再入ICU的危险因素^[3]。其他的再入ICU的危险因素包括高Bernstein-Parsonnet评分^[4]、对初次ICU治疗反应的不敏感^[5]、首次出ICU前24 h内较高的C-反应蛋白水平^{[6, 7]}或最高SOFA评分^[7]、急诊手术患者及处于免疫抑制状态的患者^[8]等。对于肝移植术后的患者而言，呼吸频率过快，也会增加再入ICU的风险^[9]。由此可见，与患者疾病相关的因素，占据了再入ICU危险因素的大多数。患者病情越重，越容易发生再入ICU。而发生再入ICU后，患者的预后可能会受到影响。越来越多的研究提示了再入ICU与重症患者的不良预后密切相关，患者的总体住院病死率会成倍增加^{[4, 7, 10]}，并延长ICU住院时间^[11]。即使考虑到不同的原发疾病，包括心脏外科术后^[12]、肝移植^[9]、其他外科术后^[7]等，研究结果均倾向于再入ICU可造成不良预后。但也有研究提示再入ICU与患者的预后无相关性^[13]。因此学者们对是否能将再入ICU作为衡量ICU医疗质量的指标存在争论^[14]。另一方面，诸如首次ICU住院时间、再入ICU时的APACHE Ⅱ评分^[15]等因素都可能影响到再入ICU患者的预后。此外，患者再入ICU后的预后与首次入ICU的临床指标是否相关，到目前尚无相关研究。因此，需要对再入ICU与患者预后之间的关系做进一步的研究，并从首次入ICU时的临床指标寻找可能的相关预后因素，以利于提前预警和临床干预。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2009年1月14日至2011年12月29日，收入复旦大学附属中山医院重症医学科进行治疗的2 459例患者作为研究对象。收集所有患者首次入ICU时的临床资料，包括年龄、性别、基础疾病分类、入ICU的APACHE Ⅱ评分、收入ICU的方式(急诊或非急诊)、是否手术、是否机械通气、收入ICU的时间段、在ICU内是否输血治疗、机械通气总时间、是否再入ICU等资料。

1.2 分组与干预

所有患者按是否再入ICU分为未再入组(A组)和再入组(B)。所有患者的治疗都按照复旦大学附属中山医院重症医学科的诊疗常规及相关临床指南，在专职ICU主治医师的参与下进行。

1.3 研究方法

首先比较了两组患者的基线水平差异，然后通过生存分析，明确再入ICU与患者预后的关系。最后以再入ICU患者为研究对象，分析对于再入ICU的患者，与其预后相关的因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以均数±标准差(x ±s)表示，计数资料以百分率表示，两组比较应用成组t检验，率的比较应用χ²检验或Fisher确切概率法。单因素与多因素生存分析采Cox回归模型，Kaplan-Meier法验证生存曲线。双侧P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 基线水平比较

所有患者中，共发生70例再入ICU(2.85%)。女性患者共783例，男性1 676例。平均年龄62岁，首次入ICU时的平均APACHE Ⅱ评分为10分。有511例为急诊收入的患者。

共有2 365例为外科术后患者，胸外科术后有1 208例。有340例患者在ICU住院期间接受过输血治疗。22例患者接受了无创正压通气(noninvasive ventilation,NIV)、267例接受气管插管治疗、80例接受气管切开治疗。

比较再入组和未再入患者的临床资料后，笔者发现再入组中男性比例较高(56/70 vs.1 620/2 389)、首次入ICU时的APACHEⅡ评分较高(16 vs. 10)、气管切开概率较高(22/70 vs.58/2 389)、急诊收入患者更多(52/70 vs.459/2 389)、内科患者比例较高(12/70 vs. 82/2 389)、输血比例更高(28/70 vs.312/2 389)，差异均有统计学意义，见表 1。

两组患者在基础疾病的分布上也不尽相同，分布差异具有统计学意义。见表 1。就住院时间和在ICU时间而言，再入ICU组均显著长于未再入组(住院时间：45 vs. 21 d；在 ICU时间：156 vs.62 h)，差异具有统计学意义。见表 1。

通过单因素生存分析，笔者发现再入ICU的患者，其ICU病死率显著高于未再入患者患者，两者分别为27.1% vs. 3.9%，差异具有统计学意义。再入ICU患者的ICU生存时间同样显著低于未再入患者，差异具有统计学意义，P=0.006，见图 1.

图 1 再入ICU与ICU生存率的关系 Fig 1 The relationship between ICU readmission and ICU survival

图选项

进一步将所有与预后相关的临床指标纳入多因素生存分析，笔者发现再入ICU仍是重症患者ICU预后密切相关的独立指标[HR=2.246,95%CI 1.27～3.973]，见表 2。其他的独立预后因素包括首次入ICU时的APACHEⅡ评分，在ICU中是否输血以及患者的年龄。

从表 1可现，与患者在ICU中预后相关的因素包括首次入ICU的APACHEⅡ评分、是否输血等在两组病例中的分布是不平衡的，这有可能导致在生存分析中出现偏倚。因此，为了尽量减少偏倚影响，笔者在70例再入ICU的患者中进行了单因素和多因素生存分析。

通过分析，发现首次入ICU的APACHEⅡ评分和首次入ICU时是否手术都是再入ICU患者在ICU中预后的独立影响因素，见表 3。

因再入ICU组的平均首次入ICU的APACHE Ⅱ评分为16分，笔者将再入ICU组的患者按首次入ICU时的APACHEⅡ评分分为APACHEⅡ评分<16组和APACHEⅡ评分≥16组。由此得到了按首次入ICU时的APACHEⅡ评分分组的生存曲线，发现APACHEⅡ评分高于16的患者，其ICU病死率显著高于APACHEⅡ评分<16的患者，ICU病死率分别为51.4%和0%，见图 2A。同样按是否手术分组，得到了相应的生存曲线，发现再入ICU组的外科术后患者的ICU预后相对更好，见图 2B。

A：首次入ICU时的APACHEⅡ评分与ICU生存率的关系。B：是否手术与ICU生存率的关系 图 2 再入ICU组患者的生存曲线 Fig 2 Survival curve for ICU readmission patients

图选项

本研究提示，再入ICU是重症患者ICU生存率降低的独立预后因素，使患者的ICU病死率从3.9%上升至27.1%。另一方面，再入ICU患者的住院时间和住ICU时间都显著延长，住院天数从21 d增至45 d，在 ICU时间从62 h延长至156 h。上述结果提示再入ICU不仅与患者不良预后有关，也增加了医疗资源的使用，增加了患者和社会的负担，与既往研究的结果一致^{[4, 7, 10, 11]}。

通过本研究发现，再入ICU组与未再入ICU组相比较，在许多临床资料的分布上存在差异，包括性别、首次入ICU时的APACHEⅡ评分、机械通气状态、是否手术后收入、是否急诊收入、在ICU中是否输血以及患者的基础疾病来源等。而上述指标中有许多是与患者预后相关的潜在因素。通过多因素生存分析，发现首次入ICU时的APACHEⅡ评分以及患者的年龄、是否在ICU中输血，均与患者的ICU预后密切相关。因此，再入ICU对于患者在ICU中预后的关系，可能受到来自这些临床指标的影响，存在“选择性偏倚”。

为了尽可能去除上述偏倚影响，笔者进一步以所有再入ICU的患者作为研究对象，进行多因素生存分析发现，首次入ICU时的APACHEⅡ评分以及是否术后收入，是影响再入ICU患者ICU 预后的独立因素。如果患者首次入ICU时的APACHEⅡ评分≥16，则其再入ICU后的ICU死亡风险显著增加(HR=1.182，95%CI1.063～1.314，P=0.002)；同样，对于首次入ICU时为非术后的患者，其再入ICU后的死亡风险亦显著增加(HR=4.158，95%CI1.043～16.575，P=0.043)。从上述结果得出以下结论，即再入ICU患者的预后，与其首次入ICU时的临床特征密切相关。而这些临床特征，同时也可能与患者是否会再入ICU有关。因此，对于重症医学专业医护人员而言，患者首次入ICU时的基础情况，是需要引起我们重视的重要临床指标，对于高危患者，如APACHEⅡ评分≥16的患者，可能需要采取必要的措施，严格转出指征，尽量避免再入ICU的发生，从而改善患者的预后。

当然，本研究是一项单中心的回顾性研究，存在前文提到的“选择性偏倚”，而且再入ICU样本量相对较少，得出的结论可能存在偏倚。因此，前瞻性的、多中心、大样本的研究急需进行，以明确再入ICU重症患者预后的高危因素和干预措施。