湖南省人民医院儿科医学中心 (祝益民)
危重患儿是发生营养不良的高危群体,其营养状况与住院时间、病死率密切相关,合理的营养支持对危重患者至关重要。目前国内尚缺乏PICU患儿营养不良的发病数据。为此,本研究纳入2010年11月至2011年1月北京儿童医院PICU的所有住院患儿,初步调查国内PICU患儿营养不良发生率,并观察营养状况与病情严重程度、住院时间、28 d存活率之间的相关性,以期为国内危重患儿营养不良的诊治工作提供初步数据。
1 资料与方法 1.1 一般资料
研究对象:本文为前瞻性观察性研究,纳入2010年11月至2011年1月北京儿童医院PICU的所有住院患儿。排除标准:新生儿,纠正胎龄不足41周的早产儿,≥18岁,住院时间小于24 h患儿、再入院患儿。
1.2 方法
一般临床资料记录,包括年龄、性别、入住PICU时的危重评分、原发病诊断、机械通气使用时间、住院时间、28 d是否存活等。实验室检查包括血常规、白蛋白等。
人体测量:采集体质量、身长、身高、头围、上臂中点围等数据,入院24 h内完成,操作规程遵照第七版《实用儿科学》小儿体格发育的测量方法。
危重病例评分:入院24 h内完成小儿危重症评分(pediatric critical illness score,PCIS)和儿童死亡危险评分(pediatric risk of mortality scores,PRISM)。
指标评价:根据WHO 2006年0~5岁、2007年5~19岁儿童各生长指标的参考值[1, 2]为参考标准,使用WHO Anthro及AnthroPlus软件计算Z值。
Z值评分标准 (1)营养不良定义 5岁以下下列3项中符合任何1项,定义为营养不良。①低体质量:年龄别体质量Z值(weight-for-age Z scores,WAZ)<-2;②生长迟缓:年龄别身高Z值(height -for-age Z scores,HAZ)<-2;③消瘦:身高别体质量Z值(weight-for-height Z scores,WHZ)<-2。5岁以上:下列2项中符合任何1项,定义为营养不良:①生长迟缓: HAZ<-2;②消瘦:年龄别体块指数Z值(body mass index-for-age Z scores,BAZ)<-2。(2)超重或肥胖的定义 5岁以下: WAZ≥2定义为超重,WAZ≥2且WHZ≥2定义为肥胖。5岁以上:1≤BAZ<2定义为超重,BAZ≥2定义为肥胖。
病例分组:(1)据营养状况分为营养不良组和非营养不良组;(2)根据原发病分为先天异常组、外科疾病(创伤、手术或术后监护)组、呼吸系统疾病(肺炎或支气管炎)组、脓毒症或脑膜炎组、其他组;(3)据28 d存活与否分为存活组和死亡组。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件包。计量资料采用均数±标准差(x ±s)表示,两样本间均数比较采用两组独立样本t检验;率的比较采用卡方(χ2)检验。两个变量的相关性分析采用Pearson相关分析,多个变量的回归分析采用logistic回归分析。以P值<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
共纳入196例患儿。其中男126例,女70例,男女比例为1.8∶ 1。年龄1月至14岁,年龄为(28.75±39.24)月,中位年龄为11月。其中1个月至5岁164例,5岁以上32例。
2.2 营养状况评估
营养不良发生率:196例患者中,5岁以下儿童体质量低下29例(29/164,17.7%),生长迟缓26例(26/164,15.9%),消瘦20例(20/164,12.2%),其中29例患儿同时存在2项或3项。5岁以上儿童生长迟缓3例(3/32,9.4%),消瘦3例(3/32,9.4%),其中1例患儿同时存在2项。所有患儿中,超重或肥胖共17例(8.7%);营养不良共43例(不包括超重或肥胖),发生率为21.9%(43/196)。5岁以下儿童营养不良发生率为23.2%(38/164),5岁以上儿童为15.6%(5/32)。男孩和女孩营养不良的患病率分别为18.3%(23/126)和28.6%(20/70)。
营养状况 | 生长迟缓 | 低体质量 | 消瘦 | |||
n | % | n | % | n | % | |
5岁以下a | ||||||
中度营养不良(-3≤Z<-2) | 18 | 11.0 | 15 | 9.1 | 13 | 7.9 |
重度营养不良(Z<-3) | 8 | 4.9 | 14 | 8.5 | 7 | 4.3 |
合计 | 26 | 15.9 | 29 | 17.7 | 20 | 12.2 |
5岁以上b | ||||||
中度营养不良(-3≤Z<-2) | 3 | 9.4 | — | — | 2 | 6.3 |
重度营养不良(Z<-3) | 0 | 0 | — | — | 1 | 3.1 |
合计 | 3 | 9.4 | — | — | 3 | 9.4 |
注:a 生长迟缓:HAZ<-2;低体质量:WAZ<-2;消瘦:WAZ<-2;b 生长迟缓:HAZ<-2;消瘦:BAZ<-2 |
按各病种分层,各病种营养不良的发生率见表 2。
疾病种类 | 营养不良(例,%) |
先天异常(n=10) | 6(60.0) |
外科疾病(n=12) | 3(25.0) |
呼吸系统疾病(n=121) | 27(22.3) |
脓毒症或脑膜炎(n=23) | 5(21.7) |
其他(n=30) | 2(6.7) |
营养正常组血白蛋白均值水平略高于营养不良组[(35.16±7.50) g/Lvs.(34.73±8.57)g/L],但差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 营养不良的危险因素
年龄、危重症评分、PRISM评分对营养不良的发生率无明显影响。性别中男孩与女孩的优势比为4.626,差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.5 营养状况与病情严重程度
分别从小儿危重症评分PCIS、PRISM评分、多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的发生率及机械通气的使用率分析营养状况与病情严重程度的相关性,见表 3。
分组 | PCIS | PRISM | MODS (%) | 机械通气 (%) |
营养正常组 | 86.36±8.63 | 3.62±5.83 | 5.9 | 17.6 |
营养不良组 | 84.05±9.58 | 6.12±7.21 | 7.0 | 34.9 |
P值 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 |
从住院天数和28 d存活率两方面分析营养状况与预后的关系,见表 4。
儿科患者的营养状况与疾病的进展及预后有密切相关性。营养评价应包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量以及相关实验室检查。其中人体测量是常用的营养评价指标。人体测量有不同的评价方法和营养不良分级标准,临床常用的简单、直观的评价方法是生长曲线法。本研究使用WHO 2006年0~5岁、2007年5~19岁儿童各生长指标的参考值[1, 2]为参考标准,使用Z值评分法,从年龄别体质量、年龄别身高、身高别体质量、年龄别体质量指数(body mass index,BMI)等方面综合评价患儿的营养状况。但人体测量参数可能受重症患者疾病状态如水肿、液体平衡、肾脏、循环功能等因素的影响[3]。
除人体参数测量外,还有其他更准确的体成分测量方法如双能X线吸收仪扫描法和生物电阻抗分析法。但对于PICU患者,前者不具备床边操作的可行性,后者虽然可以床边操作并且不需暴露在射线中,但尚无在重症患者中使用的经验和相关参考值[4]。
实验室检查指标,包括白蛋白、前白蛋白等不能直接准确地反映患儿营养状态,因血清白蛋白容易受白蛋白输注、脱水、脓毒症、创伤、肝病等多种因素的影响,前白蛋白易受炎症反应、应激状态的影响[5, 6]。本研究中根据人体测量参数划分的营养正常组和营养不良组之间白蛋白水平差异无统计学意义。Hulst等[7]的研究也表明除尿毒症患者外,人体测量学参数的改变与血清尿素、白蛋白、甘油三酯、镁等生化指标无明显相关。目前尚无绝对明确可信的生化指标用于营养状况的常规评价。因此,本研究选用人体测量学指标对PICU住院患者营养不良发生率进行初步调查,这也是其他国内外相关研究[3, 8, 9, 10, 11]最常使用的方法。
3.2 PICU患儿营养不良发生率
本组PICU入院患儿中,营养不良的发生率为21.9%,说明相对于一般儿童,危重患儿营养状态更差,应予以密切关注。与近30年来的国外其他研究[1, 3, 8, 9, 10, 11]比较(15%~24%),此发生率没有明显改善。尚无国内相关研究的统计数据进行比较。
196例患者中,5岁以下儿童体质量低下29例(17.7%),生长迟缓26例(15.9%),消瘦20例(12.2%)。5岁以上儿童生长迟缓3例(9.4%),消瘦3例(9.4%)。从中可见小年龄组患儿营养不良患病率更高,可能与小年龄组患儿较大年龄组有更高的基础代谢率和热卡需求有关[12]。从各病种营养不良的患病率来看,先天异常组患儿营养不良的患病率明显高于其他疾病组(60%),10例先天异常组患儿中先天性心脏病儿童共6例,先天性心脏病患儿易发生营养不良在其他文献中也有报道[13]。
广义的营养不良除营养不足外还包括营养过剩。本研究中,超重或肥胖的患病率为8.7%(17/196)。Wainwright等[14]报道了797例2岁以上PICU患儿中超重或肥胖的患病率高达31%。随BMI增加,肥胖相关的疾病如哮喘、呼吸暂停等发生的机率增加。BMI低于第5百分比或高于第85百分位的患儿在ICU的住院时间更长。但另外一些研究[15, 16]认为肥胖并不增加病死率。因此,目前针对肥胖对预后的影响尚有争议,还需进一步研究明确。
3.3 营养不良的高危因素
本研究显示,年龄、病情危重程度不是营养不良的影响因素。本研究中,男孩和女孩营养不良的患病率分别为18.3%和28.6%,并且回归分析中得出性别与营养不良的发生相关。但在其他相关研究中,性别并不是营养不良的影响因素[3, 17]。这一差异可能与样本量小和地区差异有关,中国重男轻女的传统也影响PICU患者的性别构成,因此需要进一步多中心大样本的研究得出营养不良的危险因素。此外,Hulst等[3]的研究表明,住院时间是营养不良发生的危险因素,住院时间延长与偏低的人体测量数值有关[10],本组未作相关研究。
3.4 营养状况与病情、预后的关系
Pollack等[1]的研究认为,危重患儿的营养状况与住院时间、病死率密切相关。成人ICU营养不良患者与营养正常患者相比住院时间长、并发症发生率高[18]。Giner等[17]在对71例需机械通气患儿的研究发现,约50%的死亡患儿存在蛋白或脂肪耗竭。Leite等[11]研究也显示营养不良患儿病死率更高。本研究中(表 4),营养不良和营养正常组的PCIS分值、MODS发生率之间差异无统计学意义,但营养不良组的PRISM分值高于营养正常组,营养不良组机械通气的使用率显著大于营养正常组,差异具有统计学意义(P<0.05)。营养不良组与营养正常组的28 d存活率分别为83.7%和94.9%,差异具有统计学意义(P<0.05),此结果与上述研究一致。两组PICU住院时间之间差异无统计学意义[(10.63±7.75)d vs.(10.14±6.97)d,P>0.05],这可能与一部分患儿(39例,19.9%)因为经济等原因非医嘱出院有关。因此提示危重患儿的营养状况与病情及预后相关。
及早发现和应对危重患儿的营养不良非常重要。研究发现少于半数的住院患者在病历中记录了营养评价,请求专业营养师会诊的患者数则更少[19]。美国肠内肠外营养学会(American Society for Parenteral & Enteral Nutrition,ASPEN)2009年发布的危重患儿营养支持临床指南[20]建议,对所有PICU入院患儿进行营养筛查从而筛选出存在营养不良和存在发生营养不良风险的患儿。因此在所有PICU中都应制定和使用营养筛查规程,在入院24 h内记录患者身高、体质量等,对营养需求进行评估[11]。一次营养评价并不能发现危重患儿急性病程中的动态变化[21]。连续的营养评价可以早期发现营养不良从而给予足够的营养治疗,危重患儿足够的营养监测需要每周进行[22, 23]。近十年来,国际上陆续发布了一些针对住院儿童营养风险筛查的工具如营养风险评分工具[24](pediatric nutritional risk score)、主观全面营养风险评价[25](subjective gobal nutritional assessment,SGNA)、STAMP筛查工具[26](screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics)、STRONGkids筛查工具[27](screening tool for risk of Impaired nutritional status and growth,STRONGkids)以及PYMS筛查工具[28](paediatric yorkhill malnutrition score),其中后两者更为简便、实用,也是近年研究中多被采用的筛查工具,本研究中仅采集了身长、体质量等人体测量学参数而未使用营养筛查工具来进行营养评价,为本研究的缺陷,需在以后研究中进一步改进。目前在许多中心,专业的营养筛查小组已经作为多学科重症患者医疗小组的一部分。专业营养师在患儿入院时完成简单的营养筛查,筛选出高危患儿,通过对能量消耗的测量或评估制定营养计划,和治疗团队一起选择喂养方式[4、29]。专业营养筛查小组的建立增加了肠内营养的使用,减少了对肠外营养的依赖,改善了PICU患儿的预后[30]。
综上所述,PICU入院患儿中营养不良的患病率为21.9%,与以往研究相比较,营养不良的患病率无明显改善。营养不良组患儿PRISM评分和机械通气使用率高于营养正常组,28 d存活率低于与营养正常组,提示营养不良与疾病严重程度和预后相关。
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