患者男性，31岁，化验室实验员，工作过程中可接触氯化汞。因“上腹痛17 h，呕血，黑便，无尿11 h”入院。患者入院前17 h误服氯化汞10 g，服后约0.5 h出现上腹痛，6 h后开始呕吐新鲜血及排黑便，并逐渐出现无尿。入院时查体：T 37.5 ℃，P 96 次/min，R 26次/min，BP 118/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，烦躁，口腔内可见鲜红色液体，触诊颈部及前胸部有握雪感，双肺未闻及干湿啰音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音3 次/min。 入院辅助检查：胸腹部CT(图 1A)示锁骨下、纵隔气肿，左侧气胸，心脏前下方及后下纵膈食管旁可见多发游离气体影，胃壁弥漫性增厚，胃周脂肪密度模糊，肝周、脾周少量积液。血常规：白细胞计数40.4×10⁹ L^-1，中性粒细胞百分数91.5%，血红蛋白201 g/L，血小板计数120×10⁹ L^-1；生化指标:钾6.52 mmol/L，尿素氮10.63 mmol/L，肌酐292 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶76 U/L，天冬氨酸氨基转移酶717 U/L，总胆红素79.4 mmol/L,非结合胆红素47 mmol/L，肌酸激酶526 U/L，肌酸激酶同功酶94 U/L，乳酸脱氢酶7 885 U/L，淀粉酶390 U/L，脂肪酶1 588 U/L； 血气分析：pH 7.318，PCO₂ 24 mmHg，PO₂ 136 mmHg,BE-12.1 mmol/L，HCO₃^-15.4 mmol/L,Lac 4.3 mmol/L。入院诊断：重度氯化汞中毒、消化道出血、腐蚀性食管炎，纵隔气肿、左侧气胸、急性胰腺炎、代谢性酸中毒、高钾血症、高乳酸血症。多器官功能障碍综合征：急性肾损伤3期、急性肝损伤、急性心肌损伤 。治疗经过：患者数字胃肠钡餐透视(图 1B)示食管气管交通。监测血液、血滤废液、尿液汞含量(表 1)，患者入院后立即禁食水、肠外营养，抗生素覆盖革兰氏阴性阳性细菌控制感染，质子泵抑制剂抑酸，血液滤过及药物清除炎症介质治疗，营养心肌、保肝等支持治疗。行持续血液滤过治疗急性肾损伤及驱汞，患者见尿后二巯基丙磺酸钠肌注驱汞治疗。经治疗6周后患者痊愈出院

A：患者入院胸腹部CT结果；B：患者数字胃肠钡餐透视影像 图 1 患者影像学检查结果

图选项

讨论 无机汞(inorganic mercury)多呈粉末状态，常见的有氯化高汞(升汞)、氯化亚汞等。消化道和皮肤吸收是引起生活性中毒的常见途径，如误服、自杀等。经消化道摄入无机汞化合物可出现急性腐蚀性胃肠炎；吸收后的汞，随血流分布于各脏器，以肾脏含量最高，发生中毒性肾病。血液净化可用于急性汞中毒患者，常见的方法有血液灌流、血液滤过、血液透析。血液滤过是基于对流原理，通过压力梯度，将血浆中的中小分子物质过滤掉。该例患者入院时合并多脏器功能障碍综合征，选择血液滤过治疗更安全、可靠。其与血液透析及血液灌流相比，对于严重肾功能损害的患者，血液滤过在清除血汞同时可清除体内过高的肌酐、炎症介质等中小分子代谢毒素，有助于早期肾功能恢复。此例患者通过24 h持续高流量血液滤过清除了血汞总量的35%，效果显著。笔者认为：①汞中毒常常合并严重消化道及气道粘膜损伤而发生食管穿孔、纵隔气肿及气胸，避免漏诊。②一旦发生，应予禁食水及抗感染治疗，避免消化道穿孔扩大、感染加重。③汞中毒导致急性肾损伤早期行血液滤过治疗，达到肾脏替代治疗的目的同时达到了驱汞治疗的目的，安全又可靠。④急性肾损伤早期，不宜立即行药物驱汞治疗，肾衰竭得到恢复，见尿后行二巯基丙磺酸钠等药物驱汞效果佳。