马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

脑震荡和恢复延迟的风险调节

Brian Corwell

于露 译 陈都 肖锋 校

有脑震荡病史患者未来患脑震荡的风险会更高(＞2倍的风险)。个体运动中拳击的风险最高。团队运动中，足球、冰球、橄榄球有最高的风险。女运动员风险最高的是女子足球。年轻人的风险更高。在对具有相似规则的相似运动中，女性因为性别原因风险会更高。偏头痛患者可能增加患病的几率。

长期的脑震荡风险。大多数有症状运动员在一周内得以解决。创伤后失忆症(逆行和顺行)意味着症状持续次数和时间会增加。年轻也意味着需要更长时间的恢复。其他的研究也发现了其中的联系。“头痛持续超过60 h”,“疲劳”,“错觉”,3种或超过这3种初期症状。认知研究还表明视觉记忆缺损和处理速度下降是恢复缓慢的预测指标。

参考文献:Scopaz KA, Hatzenbuehler JR.Risk modifiers for concussion and prolonged recovery[J].Sports Health，2013，5(6):537-541.

肘关节外伤

Brian Corwell

步涨 译 陈都 肖锋 校

98%的敏感性是相当不错的，一个有用的检测方法并不需要达到完美。之前的研究发现肘关节伸直试验对于急性创伤后的骨折检查是敏感的。在一些研究中显示，肘关节无法充分的伸直、存在骨压痛点及存在瘀斑被认为对诊断骨折具有96%~100%的敏感性。一项近期的研究评估当肘关节能完全伸直，并且不存在骨压痛点的情况是否能够完全排除骨折的可能，所有的患者均行肘关节X线检查。587例患者(233例儿童和354例成人)中59%存在骨折。在儿童及成人中，98%的骨折发现有肘关节无法完全伸直或有骨压痛点。只有1例肘关节能完全伸直和无压痛的患者需要进行手术治疗。

解读：有两种方式来评价该项研究。(1)这些结果表明，肘关节伸直试验并不是100％精确的。 (我们似乎总是要争取100 ％) 。(2)如果患者能完全伸展肘部，且触诊无显著压痛点，并且无受伤部位裂伤或瘀伤的迹象，最坏的情况是有4 ％的几率发生骨折。

记住要记录这些临床特征，并将它们添加到您的日常临床判断中。

参考文献：Jie KE, van Dam LF, Verhagen TF,et al. Extension test and ossal point tenderness cannot accurately exclude significant injury in acute elbow trauma[J]. Ann Emerg Med,2014,64(1):74-78.

膝盖损伤

Michael Bond

步涨 译 陈都 肖锋 校

一些膝盖受伤的相关快览：最常见导致急性创伤性血性膝关节的原因是前交叉韧带的撕裂伤。 大多数前交叉韧带损伤的患者都有突发膝关节疼痛，活动受限，肿胀及撕裂声音。 而最常见的膝关节韧带损伤则为内侧副韧带损伤。

髌骨脱位： 往往是外侧脱位并常常自然复位。 膝关节过伸能使复位更容易些。

膝关节的脱位：前脱位最常见，且常常由膝关节过伸引起。常伴有腘动脉损伤，必须予以检查并排除，简单的床边检查是踝臂指数的测定。即使血管搏动正常也不能排除血管损伤。 警惕并观察患者是否出现血管相关性的并发症及骨筋膜室综合征。

如果膝关节脱位出现了血管损伤，会有相当高的截肢可能性。如在6~8 h内得不到有效修复，截肢的可能性会显著的增加。

氨甲环酸外用-急诊科广泛的用途

EMedHome.com

李辉 译 肖锋 校

氨甲环酸(TXA)阻止纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，因此抑制纤维蛋白降解及血凝块的分解。TXA的局部使用由口腔外科医生引入，目前通常将TXA作为止血的漱口水，用于服用抗凝药物需要做口腔手术的患者。骨科医生关节内使用TXA以减少膝关节术后出血，而鼻内窥镜下手术通过TXA喷鼻剂有助于止血。

在急诊的实践:外用TXA在急诊室处理前鼻腔出血时被证明是有效的。在一个216例急诊患者的试验中，前鼻腔填塞仅在31%的患者中有效，而用浸湿的TXA(500 mg/5 mL )的棉花团填塞则使71%的患者鼻出血停止。2 h内出院患者在TXA组超过95%，而前鼻腔填塞组仅有6%。外伤性前房积血的患者接受TXA治疗后较少出现迟发性出血。外用TXA对急诊室出现的多种类型的局部出血有潜在的作用，特别是有遗传性或获得性凝血病的患者。已有一个用TXA治疗一个年轻男性做乳头穿孔时引起出血的病例报告。

不难想象外用TXA在将来急诊室大量而又令人头痛的局部出血处理方面的作用。

参考文献：Noble S, Chitnis J.Case report: use of topical tranexamic acid to stop localised bleeding[J]. Emerg Med J,2013,30(6):509-510.
Sindet-Pedersen S, Ramstrm G, Bernvil S, et al.Hemostatic effect of tranexamic acid mouthwash in anticoagulant-treated patients undergoing oral surgery[J].NEnglJMed,1989,320(13):840-843.
Athanasiadis T, Beule AG, Wormald PJ. Effects of topical antifibrinolytics in endoscopic sinus surgery:apilot randomized controlled trial[J].AmJRhinol，2007,21(6):737-742.
Zahed R, Moharamzadeh P, Alizadeharasi S, et al.Anew and rapid method for epistaxis treatment using injectable form of tranexamic acid topically:arandomized controlled trial[J].AmJEmerg Med,2013,31(9):1389-1392.
Jahadi Hosseini SH, Khalili MR, Motallebi M. Comparison between topical and oral tranexamic acid in management of traumatic hyphema[J].IranJMed Sci,2014,39(2 Suppl):178-183.
Gharaibeh A, Savage HI, Scherer RW, et al. Medical interventions for traumatic hyphema[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,12:CD005431.

寒冷暴露以及并发症

Jon Mark Hirshon

江利冰 译 肖锋 校

一般信息：人体中心体温低于35 ℃，被认为是低体温。通常被当做冬季会发生的疾病，但几乎在任何气候或天气都可能发生。然而和寒冷相关的一些并发症可以在没有中心体温下降的情况下发生。

特殊的寒冷相关的并发症：(1)冻结伤 病情：冰晶沉积在真皮。暴露：暴露于寒冷、潮湿的环境几个小时到几天。治疗：温水(37~41 ℃) 浸泡，同时活动受损的部位15~30 min。(2)冻伤 病情：皮肤表面冰冻，并损伤到真皮以及更深结构。暴露：暴露于寒冷、潮湿的环境几个小时到几天。治疗：温水(37~41 ℃)浸泡，同时活动受损的部位15~30 min。(3)壕沟足 病情：组织坏疽，但无冰冻。暴露：暴露于冷水数小时至数天。治疗：温水(37~41 ℃)浸泡，同时活动受损的部位15~30 min。(4)冻疮 病情：表皮反复地部分冻结和解冻。暴露：慢性寒冷、干旱风暴露持续几个星期。治疗：钙离子通道阻断剂可以缓解疼痛，并减少坏疽的发生。

要点：记住寒冷相关的损伤在没有中心体温下降的情况下也可以发生。不要忘记如果有适应证应该使用破伤风疫苗和抗生素。

参考文献：Lantry J, Dezman Z, Hirshon JM. Pathophysiology, management and complications of hypothermia[J]. BrJHosp Med (Lond),2012,73(1):31-37.

创伤性颅内高压—如何处理？

Danya Khoujah

李辉 译 肖锋 校

颅内压(ICP)升高，定义为超过20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，常因患者遭受严重的脑外伤所致。阶梯式(治疗)方案包括：(1) 镇静和镇痛 常常被忽视；(2)高渗性溶液 可以使用高渗盐水或甘露醇，没有哪一种会更好；(3)通过低通气量诱发低二氧化碳血症(必须监测以防止脑缺血)；(4)巴比妥类药物(由于其并发症，可作为最后的手段)；(5)手术 a.脑脊液引流；b.去骨瓣减压，优势受到了DECRA研究的挑战。

参考文献： Stocchetti N, Maas AI. Traumatic Intracranial Hypertension[J].N Engl JMed,2014,370(22):2121-2130.

大量输血治疗方案

Feras Khan

葛赟 译 肖锋 校

什么是大量输血？

根据医疗单位不同，但通常定义为24 h内输入＞10单位的血制品。大部分医院的治疗方案是医生报告血库，需要紧急快速的大量血制品。

我们什么时候使用它？

适应证:收缩压＜100 mmHg；测不到血压；躯干穿透伤；FAST阳性发现；体外血液丢失；计划进手术室。

我们如何使用？

输血比例通常为1∶ 1∶ 1或2∶ 1∶ 1；给予1单位红细胞，1单位新鲜冰冻血浆，交替直到6单位，然后给予1袋血小板(6单位)，按照需要，重复给予。

这一方案只用于外伤出血吗？

尽管这些数据是来源于最近伊拉克战争的士兵，但是它同样适用于普通患者。因此，考虑可使用在上消化道出血、产后出血等。

我们可以使用另外的药物吗？

一些数据提出可对低血压和严重出血的外伤患者早期(外伤3 h内)给予氨甲环酸

在应用这个方案的同时，我还应试图做什么？

控制出血。使用最好的产品。预防低体温。预防血液稀释。治疗高凝状态。

参考文献：Murthi SB, Stansbury LG, Dutton RP, et al. TRAnsfusion medicine in trauma patients: an update[J]. Expert Rev Hematol,2011,4(5):527-537.

Hess JR, Brohi K, Dutton RP,et al. The coagulopathy of trauma:a review of mechanisms[J]. J Trauma,2008,65(4):748-754.

University of Maryland SHOCK Trauma Massive Transfusion Protocol. 2011.

孕激素是另一个令人失望的神经保护剂？

Wan-Tsu Wendy Chang

郑辛甜 译 肖锋 校

每年美国有超过170万人遭受创伤性脑损伤(TBI)。TBI的发病率在全球范围内不断增加，尤其是在发展中国家。尽管创伤系统和重症护理有所改善，但重症脑外伤的发病率和病死率仍居高不下。孕激素已在临床前和Ⅱ期随机临床试验中被证明具有不同程度的神经保护功能，用以改善TBI的病死率。

近期2项多中心Ⅲ期临床试验已完成，发表在12月25日的NEJM上。然而，研究结果令人失望。由NIH资助的孕激素对创伤性脑损伤的治疗(PROTECT Ⅲ)试验中，中度至重度颅脑损伤患者伤后4 h内给予孕激素。由BHR制药公司资助的神经保护剂孕激素在重症创伤性脑损伤患者中的(SYNAPSE)试验，研究重症创伤性脑损伤患者伤后8 h内给予孕激素。两项研究均采用伤后6个月GOS评分或扩展GOS评分(GOS-E)作为主要指标。GOS和GOS-E评分根据伤残情况评估脑损伤恢复程度，分为死亡、植物状态、严重残疾、中等残疾和恢复良好。研究均未发现孕激素对患者6个月的功能恢复有任何益处。两项研究都是精心设计和进行的。然而，它们都是基于小型的Ⅱ期临床试验。此外，两项研究中的安慰剂组有非常好的结局，使得根据它们目前的样本量很难得出孕激素有益的结论。

神经保护剂试验失败的历史已有很久，这可能是由于TBI复杂多变的损伤机制。目前可用的观测指标也对针对机制效果不敏感。需要更多的研究来了解，不仅是潜在的治疗方法，而且也是如何选择合适的患者进行这些治疗。

要点：孕激素目前未被证实对创伤性脑损伤有任何明确的益处。

参考文献：Wright DW, Yeatts SD, Silbergleit R, et al. Very early administration of progesterone for acute traumatic brain injury[J].N Engl J Med,2014,371(26):2457-2466.

Skolnick BE, Maas AI, Narayan RK, et al.Aclinical trial of progesterone for severe traumatic brain injury[J].NEngl JMed,2014,371(26):2467-2476.

小儿颈椎外伤筛查

Jennifer Guyther

葛赟 译 肖锋 校

NEXUS标准广泛应用于外伤引起颈部疼痛的成人。虽然本研究收集了2000例儿童，但是还是因数量不足而不能显示明确的结果。 2003年的研究提出了一个关于＜8岁儿童的颈椎筛选路径。

如果出现下列情况需要进行颈椎制动：意识不清，神经系统体征阳性，有短暂性神经症状的病史，有明显的损伤机制，颈部疼痛，局灶性颈部压痛或因伴有可以转移注意力的其他损伤而无法评估(四肢或面部骨折，开放伤，胸部损伤，或腹部损伤)，体检发现颈部外伤，因毒物质中毒影响体检，头面部的明显外伤，或不安静的儿童。

当两个路径都使用时，颈椎外伤筛选时间减少。在本研究期间，路径前后没有漏掉的外伤。同时在X线，CT扫描和MRI检查数量之间无明显差异。

参考文献： Lee SL, Sena M, Greenholz SK, et al.A multidisciplinary approach to the development of acervical spine clearance protocol: process, rationale, and initial results[J].JPediatr Surg,2003,38(3):358-362.

我们可以减少在轻度颅脑损伤中CT的使用量吗？

Wan-Tsu Wendy Chang

江利冰 译 肖锋 校

对于轻度颅脑损伤的急诊患者，使用临床决策支持系统是否有助于减少脑CT的使用？每年门诊患者中大概有120万的轻度颅脑损伤患者(mTBI)。在这些mTBI患者中，大概有100万将脑CT作为他们评估的手段之一。小于6%的患者可以发现需要神经外科介入的明显颅内损伤。我们是否充分利用了临床决策规范帮助我们选择哪些患者需要进行CT扫描？临床决策支持是否会帮助我们减少mTBI患者接受脑CT检查？ Ip等最近的一项研究报道了在电子病历/医生医嘱录入系统使用实时的计算机临床决策支持，该系统根据临床决策规范(新奥尔良标准、加拿大脑CT规范、脑损伤评估CT规范)将“减少使用”的信息反馈给开具CT检查的临床医生。2年多期间，1 988例急诊mTBI患者中，1 221例(64%)接受了脑CT检查。在干预组(使用临床决策支持)，头颅CT检测率减少了13.4%(干预前58.1%；干预后50.3%，P=0.005)。一个使用全国医院门诊患者医疗管理调查作为美国急诊医疗服务标志的对比研究，显示在同时期CT的使用量是没有明显变化的(干预前73.3%；干预后76.9%，P=0.272)。

要点：对于轻度颅脑损伤的急诊患者，临床决策支持方案可能是减少脑CT使用量的一种有用工具。

参考文献：Ip IK, Raja AS, Gupta A, et al. Impact of clinical decision support on head CT use in patients with mild traumatic brain injury in the emergency department[J]. Am JEmerg Med,2014,pii: S0735-6757(14)00794-3.

我们应该修复肌腱撕裂伤吗

Michael Bond

葛赟 译 肖锋 校

急诊医生传统上对屈肌腱撕裂伤不进行修复，因为它有广泛的滑轮系统和瘢痕形成可能会失去活动能力。然而，如果在急诊科，肌腱两端已暴露，对两端进行1－2针横褥式缝合来防止近端的收缩并不是不合理的，因近端肌腱收缩会使常规修复更困难。 这些损伤有更多的并发症，因此多数都被转诊给手外科医生做最终治疗。伸肌腱撕裂伤可以由急诊医生进行修补。大部分修复限制在6~8 h内。

看图 http://www.boneandjoint.org.uk/content/focus/extensor-tendon-injury

一个方法是使用非吸收尼龙缝合线进行连续横褥式缝合。最终修复的强度取决于缝线的数目和号码。当肌腱绷紧时，认真的缝合能降低断段之间的缝隙形成。

这个链接是一个很好的肌腱修复的讨论http://www.boneandjoint.org.uk/content/focus/extensor-tendon-injury

对所有肌腱撕裂伤的一个合理治疗方案是将伤口松弛缝合后进行功能位夹板固定。保证患者在3 d内看上手外科医生。这些损伤不需要立即进行外科修复，因为并发症发生率高，在想要做修复之前，最好和你的手外科医生尽沟通一下。

参考文献：Wheeless Textbook of Orthopaedics. http://www.wheelessonline.com/ortho/extensor_tendon_lacerations

每一位创伤性颅内出血的患者都需要去ICU吗？

Danya Khoujah

李辉 译 肖锋 校

未必！一项新的前瞻性的研究观察了600例成年创伤患者表现为轻微的颅内出血(格拉斯哥评分 13~15分)，得到了一项用以预测是否需“重症监护干预” (因此需要ICU级别的监护治疗)的临床量表。

得到的临床量表由4个指标组成：(1)格拉斯哥评分少于15分；(2)非独立的头外伤；(3)年龄≥65岁；(4)初次头颅CT提示脑水肿或移位。上述指标中至少出现一项提示需要重症监护干预，这一量表识别了116例需要重症监护的患者中的114例，敏感性达到了98.3%。这一临床决策标准尚需其他机构的验证。

参考文献：Nishijima DK, Sena M, Galante JM,et al. Derivation of aclinical decision instrument to identify adult patients with mild traumatic intracranial hemorrhage at low risk for requiring ICU admission[J]. Ann Emerg Med,2014,63(4):448-456.

脊髓损伤-牢记的几点

EMedHome.com

郑辛甜 译 肖锋 校

脊髓损伤(SCI)是急诊医学的重要内容，但是SCI并不常见。因此，有如下几点必知需谨记：在(颈椎)中线固定后进行RSI被认为是安全的，但是伤后72 h至6个月内要禁用琥珀酰胆碱，因为它可能会产生高血钾而威胁患者生命。急性去神经会造成乙酰胆碱受体扩散超过神经肌肉接头处的运动终板，增加琥珀酰胆碱对受体的作用。喉镜检查时应尽量避免颈椎活动，尤其是屈曲，它比拉伸对脊髓来说更危险。不要让急性高位胸椎脊髓损伤的患者坐起，因为平躺能使他们的呼吸功能更好。(平卧时)膈肌在吸气时活动范围更大，因为它被腹部内容物推向胸腔；而如果患者坐起，膈肌被腹部内容物拉下，限制其在吸气时的活动。患者必须要以“滚圆木”方式从板上挪下来，最好是在到达医院后的30 min内。脊椎板只是转运工具，且过长时间使用与褥疮产生有关。神经性休克常见于T2-5受伤，从而导致SVR降低，肌收缩力降低和迷走神经张力增加。可能需要间歇给予阿托品，尤其是在具有迷走神经刺激操作时(例如喉镜或气管吸痰)。为避免膀胱过度膨胀导致的心动过缓，早期导尿是必不可少的。如果阴茎异常勃起，可考虑耻骨弓上插管。

参考文献: Dooney N, Dagal A.Anesthetic considerations in acute spinal cord trauma[J].Int JCrit Illn Inj Sci,2011,1(1): 36-43.

Lo V, Esquenazi Y, Han MK, et al. Critical care management of patients with acute spinal cord injury[J].J Neurosurg Sci,2013,57(4):281-292.

脊髓损伤：我们如何应对

Danya Khoujah

郑辛甜 译 肖锋 校

2013年神经外科指南提到2种争议较多的治疗脊髓损伤的方法：一种是“平均动脉压(MAP)冲刺”指将患者的MAP保持在85~90 mmHg，理论上能增加缺血区周围的血流。支持这一特定的MAP目标的证据还不多，但是研究显示按ICU水平控制最初7~14 d的MAP将推迟心肺功能不稳定的出现，进而改善患者的预后。第二种是类固醇治疗，目前的指南已不再推荐。之前的指南中它作为可选方法。

参考文献：Resnick DK.Updated guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injury[J]. Neurosurgery,2013,72 Suppl 2:1.

脑震荡的治疗

Brian Corwell

郑辛甜 译 肖锋 校

目前还没有有效的药物治疗能使脑震荡加速恢复。在以后的必知中，我们将介绍可能有效的干预方法。两项针对脑震荡教育的研究显示了对脑震荡患者教育的重要性。患者被分为2组，干预组收到一份小册子，其中包含脑震荡一般症状的描述、建议的处理策略和可能的恢复阶段时间等信息。3个月的随访结果表明，干预组出现的症状要少得多。在儿科患者中进行的研究也得到了类似的结果。

要点：急诊科中可以考虑花时间放置类似的信息册让脑震荡患者阅读。

参考文献： Ponsford J, Willmott C, Rothwell A, et al. Impact of early intervention on outcome after mild traumatic head in adults[J].Pediatrics,2001,108(6):1297-1303.

美国急诊医学教育之家—每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题：肠套叠是3个月至5岁儿童胃肠道梗阻最常见的原因，但最常发生在哪个年龄段？最初的治疗是应用空气或钡剂灌肠的非手术方法。在什么情况下要用手术复位？

答案：肠套叠最常发生在那些＜1岁的儿童。手术复位适用于那些灌肠复位失败或怀疑有穿孔、腹膜炎、或脓毒症的患者(Ann of EM, ePub, Online 5/4/12)。

问题：什么是胸部X线上的深沟征？它的意义是什么？

答案：深沟征是指在仰卧位胸部X线上一侧肋膈角变深和透亮度增强，是气胸的间接标志(NEJM, Vol.366, pg. 552)。

问题：对于大多数幕上自发性脑实质颅内出血患者，手术的效果是不确定的。颅内出血在CT扫描上的什么特征可以马上考虑开颅血肿清除手术？

答案：对脑叶内血块>30 mL并距脑表层1 cm内的患者，可以考虑行标准开颅手术以清除幕上颅内血肿(Stroke，Vol.41:2108)。

问题：假性动脉瘤是肢体穿透伤的一种合并症，是动脉壁部分撕裂的结果。他们的临床表现是什么？患肢出现脉搏或神经损伤常见吗？

答案：假性动脉瘤通常表现为一个疼痛、压痛、搏动性肿块。功能性或神经性损伤发生的可能性不大; 它们与动静脉瘘产生有关。多普勒超声在诊断这种外伤是很敏感的(JEM, 5/14, p. 667)。

问题：你在急诊科复位了一个肩关节前脱位，肩关节需要固定多长时间？

答案：年轻患者应固定3周左右。那些> 60岁患者应该早期随访(5~7 d)，尽可能早期活动，以避免关节僵硬(Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, ed. 4, pg. 957)。

问题：福耳尼埃氏坏疽是坏死性筋膜炎的一种，累及会阴、肛周，或生殖器部位。为什么早期诊断本病尤为重要？

答案：根据报道，筋膜坏死的速度可高达2~3 cm/h，因此早期诊断至关重要(JEM, ePub, Online 3/2/12)。

问题：髋部骨折是老年患者摔倒后的一个重要问题。有多少骨折在初始平片检查时看不出来？

答案：大约有5%的髋部骨折初始平片检查中发现不了(JEM, ePub, Online, 3/29/12)。

问题：急性肠系膜缺血(AMI)是一种外科急症，具有很高的病死率。AMI一词是对4个导致肠缺血机制一个总称。请说出这四个机制。

答案：这个术语(AMI)包括动脉梗死、动脉栓塞、非闭塞性肠系膜缺血和静脉血栓形成。这些都可以导致肠道缺血/再灌注损伤(JICS，2014，15(3):226-230)。

问题：为达到止血的目的，胸部外伤放置胸导管后行紧急开胸手术的传统标准是什么？

答案：紧急开胸手术的传统标准包括迅速经胸导管引流出> 1 500 mL的血液，或2~4 h持续性出血，150~200 mL/h (JEM, 8/14, pg. 198)。

问题：脑震荡后回到运动过早的短期和长期危险是什么？

答案：回到运动过早的主要顾虑是由于反应时间的减慢，可增加再出现脑震荡或其他外伤，延长症状时间。另外，脑部的撞击和再次脑震荡会造成长期的神经后遗症是一个越来越大的顾虑(American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport, 2013)。

问题：Bryant’ s 体征，即单侧阴囊瘀血的意义是什么？

答案：Bryant’ s 体征是血液沿腹膜后进入腹股沟管所致，说明有腹膜后出血，要考虑有腹主动脉瘤(AAA)破裂 (JEM, Vol.40, pg. e45)。

Bonus Point： Bryant’ s 体征是淤血从腹股沟到阴囊，如淤血局限在腹股沟，则称为 Stabler’ s 体征，都提示腹膜后出血(AAA破裂，肝或脾破裂等)。